微创植骨治疗内固定术后萎缩性骨不连

[摘要] 目的:观察微创植骨治疗骨折内固定术后萎缩性骨不连的效果。方法:收集四肢长管状骨骨折内固定术后萎缩性骨不连18例,其中,肱骨3例,尺骨3例,股骨4例,胫骨8例;原固定方法:钢板6例,交锁钉3例,三角针3例,矩形钉4例,安氏针2例。采用微创自体取骨及经皮植骨等微创手术方法治疗。结果:18例患者3～7个月均获临床愈合。结论:微创植骨操作简单,患者痛苦小,费用少,适合内固定尚可靠的患者,适合基层开展。

[关键词] 微创;骨不连;植骨

[中图分类号] R68[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-227-02

骨不连是较常见的骨折后期并发症,治疗棘手,病期长,患者痛苦大,经济费用高。多采用传统的大切口断端植骨,更换内固定的方法治疗。我院2000年1月～2007年1月采用微创取骨及微创植骨的方法治疗内固定术后萎缩性骨不连18例,取得了较好的疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者中,男8例,女4例;年龄35～62岁,平均45岁;其中,肱骨3例,尺骨3例,股骨4例,胫骨8例;原固定方法:钢板6例,交锁钉3例,三角针3例,矩形钉4例,安氏针2例。其中3例在骨折后3～6个月行2次自体红骨髓移植。患者符合以下诊断标准:骨折内固定后8个月,近3个月X线片断端无明显进展;断端疼痛、叩击痛;X线片显示骨折线清晰,无骨痂,断端骨质疏松或轻度硬化。局部皮肤无红肿及皮温增高,体温正常,血沉及C反应蛋白均正常。

1.2 手术方法及术后处理

肢体常规消毒铺巾,局部麻醉,在透视下定位,要充分了解骨折断面的空间结构,以便确定切口位置及方向,胫前皮肤条件较差者要避开。在定点处切开皮肤1～2 cm至深筋膜下,插入直径1.5 cm套筒,顺套筒插入软组织分开器直至骨折断端,取出软组织分开器,插入直径小于1.5 cm的环锯环切取骨折断端纤维组织及硬化骨,直至对侧。若骨质硬化难以切取,可用骨钻及磨钻打除大部分硬化骨,再用环锯去除残存部分,用髓核钳咬除已分离的破碎骨质及纤维组织,尽可能将断端组织清除干净,髂前上棘后2～3 cm小切口,以环锯或小弧形凿切取柱状骨质,或刮勺挖取足量髂骨松质骨。通过通道填塞入骨折断端。或用同种异体脱钙骨填塞断端,并抽取髂骨红骨髓20 ml注入断端,缝合切口,肢体加压包扎,手术时间30～60 min。术中预防应用抗生素。术后住院2～3 d,石膏固定4周。每月拍X线片一次直至骨折愈合。

1.3 结果

术后无感染病例,按临床愈合标准[1],所有患者临床愈合时间3～7个月,其中2例术后配合自体红骨髓移植愈合。

2 讨论

2.1 关于骨不连的概念

骨折正常愈合过程终止称骨不连,确切定义困难。到目前为止,骨不连还没有一个被普遍接受的定义,因为临床上无法通过精确的力学测试和组织学手段辨别骨折愈合程度,只能对骨折愈合结果进行预期判断。一般来说骨折在3个月左右就能愈合,超过3个月为延迟愈合,超过8个月为骨不连。组织学上可见充满纤维组织的骨缝周围几乎无骨痂形成,X线片见骨折端有间隙,周围几乎无骨痂形成。而美国诊断标准有FDA制定:9个月仍未愈合,并且3个月没有任何愈合迹象。就目前对延迟愈合与骨不连尚无法截然分清。笔者也观察到部分病例即使按诊断标准诊断为肥大性骨不连,未做处理于1～2年后也达愈合。也有部分萎缩性骨不连,断端不做植骨处理,仅作加压,最终也达愈合。所以按目前诊断标准诊断为骨不连并不意味骨折愈合已经终止,只不过是骨折愈合的相对静止。治疗上要采取一切措施打破这个相对静止,使骨折断端向愈合方向进展。李层春等[2]实对12只大白兔桡骨骨不连开放与微创植骨进行了生物力学及组织学观察,表明微创植骨修复骨缺损的疗效优于开放植骨术,周英杰等[3]用小切口环锯法与传统切开植骨治疗骨不连进行了比较,发现小切口环锯法植骨愈合明显短于传统法。所以我们对骨折延迟愈合及不愈合遵守如下原则:3个月后骨折未达临床愈合,我们采用保守治疗,采取力学及生物学补救措施,如加强外固定,断端加压,自体红骨髓移植等。8个月后如断端仍有疼痛,微动,X线片显示骨折间隙明显,无明显骨痂形成,行微创植骨手术,患者都取得了良好效果。

2.2 萎缩性骨不连

对萎缩性骨不连一般认为是断端血供不良所致,血供破坏是最主要因素:高能量伤造成断端软组织及骨骼严重损伤;手术操作粗暴,对骨骼、软组织保护观念不强;全身因素影响较少。目前对断端血管数量有无减少存在争议,有研究[4]显示,经过6个月软组织修复,骨不连处的血供恢复、微血管数量与正常组织无明显区别。也有研究显示,局部微循环障碍导致局部供氧量不足是骨不连的一个重要原因。但多数认为萎缩性骨不连断端血供及成骨活性差,需以生物性和力学性治疗。传统切开植骨更换内固定治疗骨不连对本已缺血的骨折断端更是雪上加霜。微创植骨对局部血循环干扰小,保护了有限的断端血供,并有可能改善断端血供。自体松质骨移植具备骨诱导性、骨传导性、免疫相容性、快速融合等优点。采用同种异体骨移植时,本组研究中加用了自体红骨髓移植,以弥补单纯脱钙骨缺乏分化为骨细胞的骨祖细胞的缺点,微创植骨的前提是断端的稳定,本组病例原固定除3例外均内固定牢靠,但我们对所有病例均采取了更为可靠的石膏外固定。

微创植骨与开放植骨相比具有操作简单,患者痛苦小,住院时间短,经济费用低,康复快等优点,特别适合基层医院开展。

[参考文献]

[1]陈孝平,石应康,段德生.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:935.

[2]李层春,董英海,董宇启,等.自行设计微创植骨器修复骨缺损的疗效[J].中国临床康复,2005,9(34):72-73.

[3]周英杰,马虎升,石福明,等.环锯法植骨术与传统切开植骨术治疗骨不连的疗效比较[J].中国骨伤,2005,18(3):140-141.

[4]Reed AA, JoynerCJ, Isefuku S, et al. Vascularity in a new moodel of atyophin nonunion [J].Bone Joint Surg Bo,2003,85(4):604-610.

[5]李德强,李彩霞,李明,等.胫骨萎缩性骨不连局部DSA的初步应用[J].实用放射学杂志,2007,23(6):781-783.

(收稿日期:2009-02-17)