血液透析过程中低血压的原因分析及护理对策

【摘 要】 目的: 分析血液透析过程中低血压发生的原因,有针对性地实施护理对策。方法:采用回顾性研究方法对40例血液透析患者按有无透析低血压分为低血压组(15例)及对照组(25例),并对两组患者透析间期体重增长率、UFV、UFR、透析前血SCr、BUN、血Na、ALB、Hb等方面进行调查和统计分析。结果:低血压组与对照组相比透析间期体重增长率、UFR、UFV差别有高度显著性(P

【关键词】 血液透析 低血压 护理

低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一,其发生率占透析患者总数的20~30%[1]。低血压的发生可引起心律失常和组织血液灌注不良[2],导致血液透析治疗不能正常进行,严重者可危及患者生命。所以有效的预防血液透析过程中低血压的发生,采取相应的护理对策十分重要。

1 材料与方法

1.1 一般资料。选取我院透析室2007年8月~2009年8月规律性血液透析患者40例,按有无透析低血压分为低血压组(15例)及对照组(25例)。使用费森尤斯4008S透析机和F6透析器,碳酸氢盐透析粉。血流量200~220ml/min,透析液流量500ml/min,透析液温度为36~37℃,透析时间4小时。

1.2 透析低血压的诊断标准为:平均动脉压比透析前下降4kpa以上,或收缩压降至12kpa以下,同时伴有相关临床症状,如:头晕、心慌、恶心、呕吐、出虚汗、打哈欠、抽筋、肌肉痉挛,严重者可出现面色苍白、呼吸困难、虚脱等。

1.3 方法:比较两组患者干体重、透析间期体重增长率、超滤量(UFV)、超滤率(UFR),透析前血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血钠(Na)、血白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平,并进行统计学分析。数据以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P

2 结 果(见表)

表 低血压组与对照组相关因素比较

由表可以看出,低血压组与对照组相比透析间期体重增长率(%)、UFR、UFV差别有高度显著性(P

3 讨 论

3.1 有效循环血容量减少。有效循环血容量减少是透析中发生低血压最常见的原因。当超滤总量过多(超过体重的6~7%或体重低于干体重)或超滤速度持续过多过快、超滤率大于毛细血管再充盈率时,就会引起有效循环血量不足,发生低血压。因此控制透析间期体重增长非常重要。应加强卫生宣教,嘱低血压组患者控制透析间期体重增长幅度,以体重增长小于1kg/d,透析间期小于3公斤为宜,且医务人员应根据患者的营养情况随时调整干体重。对于透析间期体重增长过多者可缩短透析间隔,增加透析次数,以减少低血压的发生。

3.2 血浆再充盈不良。血浆再充盈不良受血浆胶体渗透压和血浆晶体渗透压等综合因素的影响。

3.2.1 血浆胶体渗透压。血浆白蛋白(Alb)在维持血浆胶体渗透压、促进血浆再充盈、保证有效血容量中起着非常重要的作用。本观察组患者Alb明显低于对照组,在透析中出现了程度不同的低血压。因此在血液透析前,应充分了解患者有无严重低蛋白血症及严重贫血,对于严重贫血或低蛋白血症者,在HD时给予输血或白蛋白对于防止低血压的发生有肯定作用。

3.2.2 血浆晶体渗透压。随着血液透析过程中肌酐、尿素氮的清除,血浆渗透压下降,若透析液钠浓度过低,可使血浆晶体渗透压进一步下降,促使水分向组织间隙渗透,有效血容量减少致低血压。但透析液钠浓度过高又可引起口渴感、透析间期体重增加、血压升高及不适感。采用高-低钠梯度透析法既可明显降低低血压的发生率,又可避免高钠透析引起的口渴感、透析间期体重增加。设置透析液钠浓度由透析开始的150mmol/l到透析结束前30分钟透析液钠浓度降至135mmol/l。

3.3 血管收缩性降低。血容量减少时,小动脉和小静脉的收缩在维持血压的过程中起着十分重要的作用。而抗高血压药物、透析液温度过高,都会使小动脉和小静脉的收缩功能受损,导致低血压。

3.3.1 抗高血压药物。很多抗高血压药物可以损伤血管收缩性,在透析过程中这些药物的效果在某种程度上依然存在,因此,经常发生低血压的病人尽量避免在透析前及透析过程中服降压药,直到透析过程结束。

3.3.2 透析液温度。温度是较强的血管扩张剂,可导致容量

血管和阻力血管扩张,外周血管阻力下降,同时透析液温度高,可导致皮肤血管反射性扩张,皮肤静脉容量增加,中心静脉压及心输出量降低,上述两种情况均可引起低血压。低温透析能诱导儿茶酚胺释放,使外周血管收缩,增加了血管张力。因此低温透析是预防透析低血压发生的一种有效方法,在透析过程中可根据患者的耐受情况,适当降低透析液温度,一般调至35~36℃,可明显减少症状性低血压的发生率。

3.4 左心室舒张功能不良。尿毒症性心肌损害最突出的特征是左心室肥厚和左心室舒张功能异常。这种左心室肥厚通常是向心性的,使左心室舒张末期压力上升,顺应性降低、静脉回流受阻,心室充盈减少,从而导致心输出量降低,引发血液透析低血压[3]。对心功能不稳定者,选用适合患者的预充量较小的透析器,脱水速度缓慢递增。血液滤过(HDF)对心功能不稳定者效果较佳,可明显降低透析过程中低血压的发生率。

3.5 自主神经功能不良。交感神经性低血压在透析治疗过程中是一个常见的问题,透析期间发生率大约是20~30%[2],同时伴随着交感神经活性减退、血管扩张和相对心动过缓。糖尿病患者易合并自主神经病变,是透析中患者出现低血压的原因之一。目前有几种方法可减少由此产生的低血压。

3.5.1 低温透析:低温透析可以预防热应激引起的不良反应,可以改善生物相容性,改善自主神经传出纤维的功能,另外低温透析可以引起冷压反应和儿茶酚胺增加,有利于心血管系统的稳定性。

3.5.2 透析中不进食:在透析中后期的进餐也是引起症状性低血压的原因之一。进餐可使迷走神经兴奋,胃肠道血管扩张,血液分布于消化系统,导致有效循环血量减少,产生低血压。有低血压倾向的患者,血液透析过程中如果进餐,时间最好选在透析开始的1~2小时;劝导血压不高的患者尽量避免在透析3小时后进餐,以避免低血压的发作。进食蛋白质类食物对患者血压影响较小[2]。

3.6 其它因素。糖尿病患者及高龄患者是透析低血压的高发人群。因此应给予更多的关注。在透析过程中密切观察病情变化,定期测量血压、脉搏,并随时观察神志、面色变化等。

3.7 症状性低血压的处理。一旦发现低血压的先兆症状或症状性低血压(面色苍白、出汗),应立即停止超滤,减慢血流速,输入生理盐水100~200ml或50%葡萄糖40~60ml,同时给予吸氧,轻者症状很快缓解,等待几分钟复测血压,效果不明显可在重复使用生理盐水200ml 或50%葡萄糖40~60ml,血压仍不升者,立即使用升压药物,如多巴胺等,并进一步检查有无其他原因或采用其他相应措施,必要时结束透析。

综上所述,血液透析过程中的低血压是多种因素综合作用的结果,应具体问题具体分析,护士应有高度的责任心,勤巡视,多观察,准确做好记录,及时分析症状性低血压的发生原因并采取相应的护理对策,避免低血压的发生。

参考文献

1 于仲元主编.血液净化.北京:现代出版社,1994:477~481

2 黄业华等.血液透析中低血压的发生机理与防治.中国血液净化,2003;2(10):570~573

3 翟春兰等.血液透析过程中低血压的原因及护理对策.中国血液净化,2004;3(1):54~55