综合医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较

【摘 要】 目的：调查沈阳市不同级别综合医院内科和中医科门诊病人抑郁障碍的患病率。方法：采用分层随机整群抽样方法抽取沈阳市23家综合医院进行调查，共调查7448例年龄15岁的内科和中医科门诊病人。调查员在门诊于病人就诊前使用扩展的一般健康问卷（GHQ-12）为筛查工具，将病人分为精神疾病高、中、低危险组，然后由精神科医生使用DSM-Ⅳ定式临床检查（SCID-I/P）对高、中、低危险组100%、40%、10%的调查对象进行SCID诊断。结果：沈阳市综合医院内科门诊任何抑郁障碍的总现患率为11.01%（95%CI：10.05%-12.06%），中医科抑郁障碍患病率为16.22%（95%CI：13.23%-19.87%），高于内科门诊抑郁障碍患病率，RR值为0.68。结论：沈阳市综合医院中医科门诊抑郁障碍患病率高于内科门诊，应该更加关注中医科就诊患者的抑郁障碍问题。

【关键词】 内科；中医科；门诊; 抑郁障碍；现状调查；患病率；综合医院

中图分类号：R749.41、R181.32 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)06-00395-05

抑郁障碍已经成为日益严重的公共卫生问题。到2020年，全球重性抑郁障碍疾病负担将排名第二位［1］。抑郁障碍的慢性化和致残问题也更加得到重视［ 2］。20年来美国等西方国家一直关注抑郁障碍就诊于综合医院的问题 ［3］。已经开展的研究工作包括综合医院抑郁障碍患病率的调查（大约在10%-35%之间［4，5］）、初级保健机构全科医生对抑郁障碍的识别情况和治疗结局等［6］ 。研究显示，综合医院抑郁障碍患病率在7.04%-12.5%之间［7，8］。关于中医科的抑郁障碍问题目前没有报道。本研究调查沈阳市综合医院内科门诊与中医科门诊抑郁障碍的患病率。

1 对象与方法

1.1 对象 以沈阳市一、二、三级医院内科和中医科门诊年龄≥15岁且病情允许调查的就医患者为研究对象。

1.1.1医院现场的确定 首先对沈阳市卫生局所属的96家综合医院（一级、二级、三级医院分别为47家、34家、15家）按一、二、三级医院分三层，并对每层医院的每个医院进行编号，使用随机数字表在每级（层）医院随机抽样，抽取该级医院数20%的医院作为被调查现场，同时考虑地理区域的代表性，在沈阳市各个行政区都要抽取样本。共抽取沈阳市一级医院10家，二级医院7家，三级医院6家。其中有一家二级医院拒绝调查，从可供选择的同区同级8家条件类似医院中寻找了另外一个门诊量和床位数相近的医院作为替代医院样本。

1.1.2 样本量的确定与样本选择 综合相关国内外文献，综合医院的抑郁障碍患病率在10%以上［4-，7］，按样本量计算公式计算出三个级别医院共需要6900例样本。为保证样本的代表性，从卫生局获得了前一年全市各级医院间和各医院内的内科与中医科门诊量构成比（3.04万∶0.95万），并根据这个构成比来计算总样本中各医院抽取的样本量。考虑病人拒绝因素，实际共抽取内科样本7448例，其中内科门诊5750例，中医科门诊1698例。在 7448 例样本中，拒绝调查者540例，仅部分完成8例，合格完成全部筛选6900例，总拒绝率7.4%。548例拒绝样本与6900例合格完成样本比较，拒绝样本中相对于女性，男性数量较多（50.9%/39.1%，χ2= 23.37，Ｐ

6900例完成筛选的样本中，内科5312例，中医科1588例。总平均年龄46.3±17.5岁。其中女性4181例（60.6%）, 已婚5672例（82.2.%）、未婚与其他1228例（17.8%）；农民386例（5.6%）、工人/服务人员1766例（25.6%）、技术/行政管理1104例（16.0%）、离退休2422例（35.1%）、学生/无业等1222例（17.7%）；高等教育者1166例（16.9%）、中等教育3064例（44.4%）、初等教育占2360例（34.2%）、文盲310例（4.5%）；城市居民6472例（93.8%）。

从总样本中筛查出2103例做SCID检查，其中198例拒绝检查（9.4 %），4例部分完成检查（0.3%），1905例完成SCID检查（ 90.3 %）。完成与未完成SCID检查者在性别和年龄方面无显著差异。

1.2方法

1.2.1研究过程 分层随机抽取23家现场医院并确定每家医院需抽取样本数量，依次到各个现场医院进行调查。调查时间为2004年11月-2006年1月。在每个医院的调查时间为3-34天不等。在各医院内科门诊，选择15岁以上病情允许的患者进行调查。在内科或中医科门诊分诊处，看医生前首先由调查员向患者提出调查请求，获得书面的知情同意书后由调查员登记患者的社会人口学资料，并用12项一般健康问卷（12item General Health Questionnaire GHQ12）［9］ 调查。根据GHQ筛查结果将筛查人群分为高危人群、中危人群、低危人群，并抽取100%高危人群、40%中危人群、10%低危人群用《美国精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSMⅣ）轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版［10］进（ Structured ClinicalInterview for DSM-Ⅳ-TR Axis Ⅰ Disorders Patient Edition SCIDI/P）进行检查，SCID检查后病人开始看内科或中医科医生。

1.2.2筛查工具 扩展的12项一般健康问卷（GHQ）［9］主要条目为："您是否因担忧而失眠"等12个条目。中文版的Cronbach系数为0.79，3个因子分析的总变异度分别为30.52%、12.66%、8.79%，在中国使用适宜性良好。为提高其灵敏度，本研究增加了8个与精神疾病相关的危险因素条目：1）近一个月您认为您的躯体健康状况如何；2）近一个月您认为您的心理健康状况如何；3）近一个月您忍不住反反复复做或者想某一件事情；4）近一个月来您因特别害怕某件事情而限制活动；5）近六个月您特别感到紧张或焦虑；6）近一年您是否因喝酒而遇到麻烦；7）过去任何时候您因精神或心理问题向哪些人寻求过帮助；8）过去任何时候您因精神或心理问题住过院吗。扩展的GHQ评分方法如下：12项条目中，每个条目共分四个等级，使用两级评分方法，如果被试选择后两个等级均给1分，前两个等级则给0分。GHQ总分为0-12分。由6名经过一周严格培训的精神科护士和硕士研究生担任调查员进行筛查。符合下列条件之一者由精神科医生进行SCID检查：高危人群（GHQ≥5分；或存在任何危险因素之一者）、中危人群（GHQ2-4分，且研究号个位为1-4者；）、低危人群（GHQ为1或0分，研究号个位为1者）。为了保证筛查可靠和一致性，本研究用调查员询问病人完成GHQ问卷，每份需要15分钟左右时间。

1.2.3诊断工具 美国《精神障碍诊断与统计分类手册》第四版患者版轴Ⅰ障碍定式临床检查（ SCIDI/P）中文版，SCID作为诊断精神疾病的金标准［10］。SCID 诊断结果具有以下特征：1） 考虑了DSMⅣ中所有轴Ⅰ主要诊断；2）在诊断中包括了"未特定障碍"用于诊断临床上有明显症状且社会功能失常但不符合特定障碍标准的病人；3）可按临床重要性排序作出三个诊断。每例SCID检查大约需要50分钟时间。本文分析时使用以下SCID结果：抑郁障碍特指"任何抑郁障碍"（包括重性抑郁障碍、心境恶劣障碍、未特定性抑郁障碍、缘于躯体情况和物质的心境障碍）。在预调查前对精神科4名住院医师和2名主治医师进行为期一个月的SCID培训，培训后使用16个SCID不同病例的精神检查录像进行评估，一致性为（ICC）0.95。

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1.2.4统计方法 进行t检验、χ2检验或Fisher检验。使用对数似然度Gaussian 近似法计算调整率的95%CI ［11］。比较内科与中医科患病率时，查看两个科室患病率相对危险度（RR）的95%CI来决定两个级别医院间是否有差异；使用最大似然估计值计算相对危险度的95%CI［11］。在本研究中仅统计现患的第一诊断。

２结 果

2.1 沈阳市综合医院内科门诊抑郁障碍患病率

表１显示23家综合医院调整后任何抑郁障碍患病率为11.01%。重性抑郁障碍最高为3.56%，心境恶劣2.83%，未特定抑郁障碍4.07%，缘于躯体情况的抑郁障碍最少为0.55%，占任何抑郁障碍的构成比分别为32.4%、25.7%、36.9%、5.0%。

表1 沈阳市23家综合医院内科门诊抑郁障碍患病率比较，n（%）

项目总样本高危险组中危险组低危险组患病率95% CＩ#构成比

GHQ有效问卷5312（100.0）1,107（20.8）413（7.8）3,792（71.4）

SCID检查问卷1428（26.9）981（88.6）131（31.7）316（8.3）

任何抑郁障碍*495（34.7）482（49.1）13（9.9）0（0.0）11.010.05－12.06100

重性抑郁障碍166（11.6）165（16.8）1（0.8）0（0.0）3.563.06－4.1632.4

心境恶劣障碍133（9.3）133（13.6）0（0.0）0（0.0）2.832.38－3.3525.7

未特定抑郁障碍170（11.9）158（16.1）12（9.2）0（0.0）4.073.46－4.7936.9

缘于躯体抑郁碍26（1.8）26（2.6）0（0.0）0（0.0）0.550.38－0.815.0

*只考虑第一诊断患病率； # 使用对数似然度Gaussian近似法计算调整患病率的95% CI［11］

2.2 沈阳市综合医院中医科门诊抑郁障碍患病率

表２显示23家综合医院中医科门诊调整后任何抑郁障碍患病率为16.22%。重性抑郁障碍最高为6.55%，心境恶劣5.66%，未特定抑郁障碍3.29%，缘于躯体情况的抑郁障碍最少0.71%。占任何抑郁障碍的构成比分别为40.4%、34.9%、20.3%、4.4%。

表2 沈阳市23家综合医院中医科门诊抑郁障碍患病率比较，n（%）

项目总样本高危险组中危险组低危险组调整率95% CＩ#构成比

GHQ有效问卷1588(100.0)236(14.9)226(14.2)1126（70.9）

SCID检查问卷477(30.0)214(90.7)147(65.0)116（10.3）

任何抑郁障碍*187(39.2)163(76.2)19(12.9)5（4.3）16.2213.23－19.87100

重性抑郁障碍85(17.8)80(37.4)4(2.7)1（0.9）6.555.02－8.5640.4

心境恶劣障碍55(11.5)44(20.6)8(5.4)3（2.6）5.663.76－8.5434.9

未特定抑郁障碍45(9.4)39(18.2)6(4.1)0（0.0）3.292.45－4.4220.3

缘于躯体情况的抑郁障碍2(0.42)0(0.0)1(0.7)1（0.9）0.710.13－3.934.4

*只考虑第一诊断患病率，# 使用对数似然度Gaussian近似法计算调整率的95% CI［11］

2.3 沈阳市23家综合医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较

表3显示总的抑郁障碍患病率中医科门诊高于内科门诊，RR值为0.68；重性抑郁障碍、心境恶劣障碍、缘于躯体情况的抑郁障碍两科室比较，也是中医科高于内科，RR值分别为0.54、0.50、0.77；未特定抑郁障碍内科高于中医科，RR值为1.24；

表3 沈阳市23家综合医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较，n（%）

内科门诊患病率调整率95%CI #

中医科门诊患病率调整率95%CI

内科/中医科调整率95%CI

任何抑郁障碍11.0110.05－12.0616.2213.23－19.870.680.45－1.04

重性抑郁障碍3.563.06－4.166.555.02－8.560.540.38－0.77

心境恶劣障碍2.832.38－3.355.663.76－8.540.500.19－1.32

未特定抑郁障碍4.073.46－4.793.292.45－4.421.240.93－1.65

缘于躯体抑郁障碍0.550.38－0.810.710.13－3.930.770.61－0.97

使用对数似然度Gaussian近似法计算调整率的95% CI［11］

３讨 论

综合医院抑郁障碍的患病率资料全球有较大的变化范围，多数的研究认为发展中国家比西方发达国家综合医院抑郁障碍的患病率低，西方国家初级保健机构抑郁障碍患病率普遍在10%-35%之间［12］，重性抑郁障碍患病率在4.2%-13%之间［3］。德国Wittchen等［13］医疗机构抑郁障碍的患病率较低，在10.9%-11.3%之间。王志青等［8］对北京40家综合医院住院患者抑郁障碍的调查结果显示现患任何抑郁障碍者为7.0%，重性抑郁障碍为3.8%，也低于西方国家。本研究综合医院内科门诊任何抑郁障碍的患病率为11.01%，重性抑郁障碍患病率3.56%，重性抑郁障碍占任何抑郁障碍的构成比为32.4%，高于在病房抽样的相似研究［8］。 心境恶劣障碍患病率为2.83%，占任何抑郁障碍构成比为25.7%，其患病率和构成比都高于石其昌等［14］对普通人群和病房抽样的研究。 中国与西方发达国家抑郁障碍患病率很相似，重性抑郁障碍也并不低于西方发达国家，不同数据的变化范围可能与研究使用的诊断工具不同有关，有研究认为使用DSMⅣ（SCID）低于ICD1-10（CIDI）的患病率［3］，也与样本来源不同有关，多数研究认为门诊高于住院病人、内科高于外科的抑郁障碍患病率［15］。

本研究显示中医科总的抑郁障碍患病率为16.2%，高于内科抑郁障碍的患病率11.0%，更是一个值得关注的群体。而且，两个重要的抑郁障碍亚型（重性抑郁障碍和心境恶劣障碍）的患病率均高于内科门诊。可能的原因是，抑郁障碍为全身性疾病，病人的主要躯体症状如乏力、疼痛、失眠等都表现为全身性的不适，病人通常是不知道到什么科就医，而且目前西医各科检查诊断识别率很低［8］， 更多的病人只能求助于整体诊治观念的中医科，而且抑郁障碍病人的病耻感促使病人也可能不愿到心理科、精神科就医，而更愿意到疾病概念（病名）相对模糊的中医科就医。另外，国人对中医文化的“治本观念”和担心西药的“毒副作用”也可能是中医门诊抑障碍患病率高于内科门诊的另一个因素。

本研究与以往研究不同的是，未特定抑郁障碍患病率较高，占任何抑郁障碍的构成比也较高。内科和中医科门诊患病率分别为4.07%和3.29%，占总抑郁障碍构成比分别为36.9%、20.3%。以往发达国家研究中缺乏关于未特定抑郁障碍患病率的相应资料。石其昌等与本研究使用相同的诊断工具调查15岁以上的普通人群心境障碍的患病率为8.6%，其中未特定抑郁障碍患病率为2.3%，占任何抑郁障碍构成比28.0%，与本研究结果相似［14］。此结果可能与病人对抑郁障碍的表述有关。而在德国Wittchen等研究中描述，使用临床疗效总评量表（clinical global impression scale CGI）评价综合医院抑郁现状认为，综合医院抑郁障碍中、轻度抑郁占45.5%。本研究进一步明确了我国综合医院未特定抑郁障碍患病率和构成比较高的这一特征，虽然未特定抑郁障碍的定义范围包含了轻度抑郁障碍，但是也包括反复短暂抑郁障碍等在内的其他五种亚型，并不等同于轻度抑郁障碍。说明综合医院存在近三分之一的抑郁障碍者既存在值得临床关注的抑郁症状，又不能诊断某种特定的抑郁障碍，应该重视这一群体。

本研究样本量大且拒绝率低，所使用的诊断工具SCID具有与美国等西方国家一致的可比性，能够代表沈阳综合医院内科与中医科抑郁障碍的患病率情况。但还存在一定的局限，一是样本代表性问题。本研究使用分层随机整群抽样的方法抽取沈阳市23家各级综合医院的内科门诊病人样本。拒绝样本与接受调查样本在年龄、性别方面比较有显著性差异，拒绝的样本年龄较小、男性较多，可能与男性或年轻患者更忙碌、更没有耐心有关。类似的研究也提示同样的结果［15］。然而，本研究拒绝率仅为7.6%，男性、年轻者的拒绝样本可能不会影响样本的代表性；二是筛查工具敏感性问题。内科门诊总抑郁障碍患病率计算时，在10%的筛查阴性样本（低危险组）中没有出现任何抑郁障碍，而在中医科低危险组中仍有5例抑郁障碍出现，这表明扩展的GHQ作为筛查工具对抑郁障碍较敏感，选择10%阴性样本（低危险组）进行SCID 检查能够解决筛查工具敏感性问题。

致谢：本研究是费立鹏博士和张学博士负责的《为提高中国精神卫生的研究质量而赞助多个小型项目研究》的子课题，感谢费立鹏博士在项目实施、论文草稿修改、数据处理过程中给予的无私帮助。感谢沈阳市23家合作医院的大力配合。

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