脊柱外伤性骨折手术方式选择及术后并发症临床观察

摘要：目的 正确选择胸腰椎爆裂骨折手术治疗方法，获最佳脊髓神经恢复和脊柱稳定，减少并发症。方法 本组胸腰椎爆裂骨折前路手术28例，术前X摄片、CT检查；术后1、2、3、6个月、1年摄片及部分CT检查，观察固定和减压效果。结果 本组病例1例发生腹膜后乳糜液漏，1例切口疝，1例气胸，2例深静脉血栓栓塞。经过积极治疗，全部治愈。结论 胸腰段脊柱前路手术并发症的发生大多数和术者对该段解剖知识、手术操作、认识程度和经验有关，可以避免或及早发现。

关键词：脊柱胸腰段；爆裂骨折；并发症

近年来，随着高处坠落及交通事故的不断增加，胸腰段脊柱骨折有逐渐上升的趋势，现已成为临床上较为常见的脊柱骨折。我院从2003年6月—2013年5月行前路减压28例，内固定24例，取得较好效果，现对手术中出现的并发症及其防治方法进行报道，探讨防治经验与心得，结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例中男22例，女6例，年龄20—58岁，平均32岁；新鲜骨折8例，陈旧性骨折20例；坠落伤15例，车祸伤13例；损伤类型：爆裂骨折24例，屈曲压缩4例；损伤部位：T11 2例，L1 24例，L2 2例；合并伤；脑挫伤2例，肋骨骨折4例，肢体骨折3例。神经损伤按Frankel分级：A级3例，B级10例，C级6例，D级5例，E级5例。

1.2 手术方法 术前常规摄片、CT扫描，根据骨折块突入椎管位置，决定手术左侧或右侧入路。手术方式：全麻插管，侧卧位，经胸、腹外入路，L1以上需切除1—2根肋骨，推开胸、腹膜，处理病椎和相邻椎体节段血管，切除伤椎后3/4、上下椎间盘，相邻椎体软骨面，彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织，直至硬膜压迫解除；分别在上、下椎体拧入螺栓，上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处，下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处，螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角，撑开椎体，测出椎体间隙长度、宽度，取下相应大小的髂骨块嵌入植骨紧，放入长度合适的固定材料加压固定；修补膈肌角，放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外，其余用Kanede，仿造Z-Plate，中华长城前路钢板。手术时间4—6.4h，平均4.9h，术中出血400—2 000ml，平均650ml，术后引流80—300ml，平均230ml；术后处理：未作内固定者卧床3个月后带腰围活动，内固定者卧床6周后腰围活动。

2 结果

本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例，患者36岁，男性，T12爆裂骨折，CT结果提示椎管前方受严重挤压，伤后6 d行左侧胸膜外前路减压、植骨和内固定，术后d 2引流管内引流出乳白色液体，送检证实为乳糜液，病人无发热、寒战，血象正常，伤口无感染现象，通过给予低脂饮食并保持引流通畅，于术后15 d治愈出院

切口疝1例，患者男性，38岁，体型肥胖，陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤，会阴区感觉迟钝。左前方入路，减压、植骨，未做内固定，术中切除第11肋。术后2周拆线，发现左季肋伤口处一球形膨隆，如拳头大小，隆出约1/3个球面，平躺时明显，饮食及两便正常，未再次手术修补，予以弹性腹带出院，术后9个月随诊，未述不适，疝较出院时稍小。

气胸1例，患者女性，61岁，T12骨折6 d，不全瘫，经左侧胸膜外腹膜外入路减压、植骨、Ventri-fix内固定。术后6 h突感呼吸困难，紫绀，左侧未闻及呼吸音，X摄片提示左侧气胸，肺组织压缩80%以上，纵隔右移，急诊行左胸腔闭式引流，6 d后左肺复张，拔胸腔闭式引流管，无肺炎。

3 讨论

临床研究表明，在治疗胸腰段脊柱骨折方面，与后路手术相比，前路手术更为复杂，技术要求更高，手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点，即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接去除，从而使椎管前方达到确切的减压，远期效果较好，矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程，其具体的防治分析如下：

3.1 乳糜液漏

在脊柱外科手术中，乳糜液漏虽然比较少见，但是其一旦发生，如果不及时给予相关支持治疗，病死率高达50%左右，因而临床上及早发现和及时治疗尤为重要。早期可以采取保守治疗，主要包括有效引流、低脂饮食及胃肠外全营养支持治疗等，1个月左右病情如仍未缓解，则必须考虑胸膜固定术。

3.2 切口疝

通常疝发生的原因是由于在前路手术时，通常需要切除1￣2根肋骨，从而形成了胸廓的薄弱区，如果切口关闭不严再加上胸壁各层对合不佳，在切口处会形成一膨隆，即：切口疝。手术中谨慎缝合切口，尽量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的发生。Resnick等报道在33例胸腰椎前路手术病人中有2例发生了切口疝，其中有1例较为严重，需重新修补。Resnick认为如果疝不严重，可以采取观察、保守治疗。

3.3 气胸

气胸产生的原因主要是修补膈肌不严密，如果手术中有内固定，钉棒上端极可能正好位于膈肌角处而导致缝合困难，同时在膈肌角处，由于手术中操作不便，易遗漏。McAfee在185例病人中发现2例气胸。本研究对出现的2例气胸患者进行前路减压、植骨、Ventro fix内固定，上极已位于T10的下缘，手术中未经麻醉师检查是否缝合可靠就关闭了切口并进行负压引流，术后4￣6 h患者突感呼吸困难，X摄片提示气胸发生，经及时救治脱离危险。研究表明，术后发生气胸，可通过胸腔闭式引流，给予抗炎治疗等措施预防肺部感染，同时病人应注意保护伤口。

本文所报道的几种胸腰段脊柱前路手术并发症在临床上虽较少见，但亦需给予高度重视。研究表明，良好的术前准备，充分的病情评估及熟练的手术操作可有效防止此类并发症，使其发生的危害降到最低，以充分发挥脊柱前路手术的优势。总之，前路手术存在创伤大、手术时间长、失血多、危险大的特点，对各项并发症的发生原因、防治对策进行了深入的总结分析，对手术医师增强理论修养、提高手术技巧具有积极的指导意义。

参考文献：

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