早期再灌注治疗对急性心肌梗死患者心室晚电位的影响及意义

[摘要] 目的:探讨早期再灌注治疗对急性心肌梗死患者心室晚电位(VLP)的影响及意义。方法:急性心肌梗死后行早期再灌注成功患者(n=28)及保守治疗患者(n=24)分别于梗死后2周及3个月时进行VLP及24 h动态心电图检查,比较两组VLP阳性率及病理性室性心律失常的发生率。结果:保守治疗组和再灌注组心肌梗死后2周时VLP阳性率分别为58.3%和17.9%,3个月时分别为37.3%和7.1%,两组间差别均有统计学意义(P

[关键词] 急性心肌梗死;再灌注治疗;心室晚电位;心律失常

[中图分类号] R542.2+2[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-031-02

心室晚电位(ventricular late potential,VLP)是出现于QRS 终末部延伸到ST 段内心室局部电位,该电位表现为高频率、低振幅、多形性尖波,尖波之间有等电位线。VLP作为局部心肌延迟除极的表现,是产生折返性心律失常的主要因素。近年来对冠心病患者VLP的检测及其存在的意义,特别是急性心肌梗死(AMI)患者恶性室性心律失常的预测意义已受到广泛重视。急性再灌注治疗能显著降低AMI患者的远期猝死率,改善该类患者的预后。本文旨在探讨早期再灌注治疗对急性心肌梗死后VLP的影响及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2007年5月～2008年11月收治确诊的急性心肌梗死单病种患者78例进行了观察,排除标准:①右束支传导阻滞12 例,以免影响心室电位的观察。②接受急性溶栓或急性经皮冠状动脉腔内成形术治疗失败8例。③除外严重心功能不全及心动过缓患者23例。入选患者中有随访资料的52例为研究对象。分为早期再灌注组(n=28)及保守治疗组(n=24)。两组梗死部位及年龄、性别构成无统计学意义。保守治疗组使用常规药物治疗,如抗血小板、β受体阻断剂、ACEI、硝酸酯类等药物,再灌注除常规治疗外,并于AMI发生后12 h内行PCI术及溶栓治疗,并经冠脉造影显示血流分级TIMI 2~3和(或)符合溶栓再通标准。所有入选患者均于心肌梗死发生2周内及3个月后行VLP检测及24 h动态心电图检查。

1.2 心室晚电位的测量

检测采用心电综合分析仪分析软件,应用体表信号平均心电图(SAECG) ,将6个电极置于胸部表面,组成X、Y、Z三个正交导联。在窦性下,心电信号放大并叠加220次,经双向滤波处理,求出均方根值。QRS波起点由计算机确定,用时间叠加法。VLP的分析采用计算机自动计算出结果及人工修正的方法。采用ESC/AHA/ACC推荐标准[1]在40 Hz双向高速滤波条件下滤过的QRS时限(FQRS)>114 ms;滤过的QRS终末电压持续低于40 μV的时限(LAS)>38 ms;滤过的QRS终末40 ms的电压(RMS40)

1.3 心肌梗死后心律失常的检测

采用动态心电监护系统,12通道记录分析病理性室性早搏及室性心动过速。病理性室性期前收缩诊断标准:①右束支传导阻滞型;②期前缩收后T波/U波异常;③低幅宽阔的QRS≥120 ms;④lown Ⅲ级以上者;⑤室性期前缩收后第一个窦性周期的射血前期/左室射血时间异常者,凡具备上述一项者可诊断为病理性室性期前缩收[2]。

1.4 统计学分析

计量资料用x±s表示,组间对比用χ2检验。

2 结果

2.1 SAECG结果比较

两组SAECG各指标比较见表1。保守治疗组和再灌注组心肌梗死后2周时VLP阳性率分别为58.3%(14/24)和17.9%(5/28),两组比较,差异有统计学意义(P

表1 SAECG结果比较(x±s)

与再灌注组比较,*P

2.2 室性心律失常情况的比较

梗死后2周内保守治疗组中VLP阳性与阴性患者病理性室性早搏及持续或非持续性室速或室颤(VT/VF)发生率分别为92.8%(13/14)和20%(3/10),差别有统计学意义(P

3 讨论

VLP阳性是心肌病变区域缓慢而不规则的心电激动折返的征兆,常预示有潜在性的、严重的室性心律失常及心性猝死等心律失常事件的发生,其发生的概率要比未检出VLP 阳性者高3.3～5.4倍[2],因而引起临床重视。在急性透壁性心肌梗死时,梗死区仍有散在的岛状存活心肌,其与坏死区及纤维化区形成复杂的交织,当冲动到达梗死区时,其内的不同步激动、传导,产生了RS波终末处及ST或T波处碎裂的电活动,导致心脏除极不同步,因而VLP的阳性率较高[3-4]。国外报道[5],MI后检出率为20%～40%;国内报道[6],检出率为15%～55%,AMI后3 h VLP即可阳性,1 周内阳性率最高,1年内30%可转阴。

本组观察到早期再通者心室晚电位阳性要低于保守治疗者,这可能与冠脉再通后梗死边缘区心肌的供血改善,减轻心脏重塑,改善左室功能,增加心电稳定性有关。本文再灌注组室性心律失常的发生率显著低于保守治疗组,但并不是所有快速性室性心律失常者均可记录到心室晚电位,其可能原因有:①心肌某区的碎裂电位发生过早,振幅过低被埋在QRS 波内不能显示;②少数室性心律失常的病理状态基础不是折返引起,而是触发激动和自律性增高所引起;③晚电位信号振幅太低;④信号叠加时,触发点不稳定,晚电位被消除。另一方面根据文献报道VLP亦有一定假阳性率。因此对VLP检查高度重视的同时,对其结果也应科学对待。

总之,通过本文的研究,急性心肌梗死后尽早开通梗死相关动脉可显著降低患者VLP的阳性率,使病理性室性早搏及室速、室颤的发生率降低,对VLP检测并随访观察,对AMI后室性心律失常的预测具有重要价值。

[参考文献]

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[2]张开慈,郭继鸿,刘海洋,等.临床心电信息学[M].长沙:湖南科学技术出版社,2001:1168,1176.

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[6]翟标,田青.3000 例心室晚电位检测分析[J].中国循环杂志,1994,9(4): 220-223.

(收稿日期:2009-03-27)