股骨髁上骨折内固定治疗的比较分析

[摘要] 目的:探讨股骨髁上骨折两种内固定治疗的效果。方法:对80例股骨髁上骨折患者分别采用2种不同的内固定治疗,逆行带锁髓内钉(GSH)40例,股骨动力髁螺钉(DCS)40例,并进行临床分析。结果:2种内固定方式的骨折愈合率没有统计学差异(P>0.05)。2种固定方式的HSS评分显示,DCS优于GSH组,有显著性差异(P

[关键词] 股骨;骨折;内固定治疗

[中图分类号] R683.42[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-033-02

Comparative analysis of supracondylar femur fracture treated with internal fixation

LIU Mingjian1,CHEN Yuefeng2

(1.Shipai Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523330, China; 2. People's Hospital of Miluo City, Miluo 414400,China)

[Abstract] Objective: To discuss the clinical effects of supracondylar femur fracture treated with two kinds of internal fixation methods. Methods: 80 cases of supracondylar femor fractures were divided into retrograde interlocking intramedullary nail(GSH) group and femur dynamic condylar screw(DCS) group, 40 cases treated with GSH,another 40 cases treated with DCS, then compared the clinical effects of two groups. Results: Fracture healing rate of two groups had no significant difference(P>0.05). HSS score of DCS group was better than GSH group, the difference was significant(P

[Key words] Femoral; Fractures; Fixation

股骨动力髁螺钉(DCS)是 20世纪70年代末由美国 Neer等最早推荐应用,并经多次改进而逐渐推广应用于临床。它由髁螺钉、DCS加压螺钉、连体 95°带滑槽的套筒钢板三部分组成,改 L型角钢板一体为多件组合[1]。内固定操作中有特殊的器械可以使手术操作规范化、简单化,同时髁螺钉在髁间骨块起到加压固定作用,笔者近5年采用此法治疗股骨远端骨折40例,疗效满意。比较股骨动力髁螺钉(DCS)与现在国内常用的逆行带锁髓内钉(GSH)的固定效果,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 80 例,男48 例,女 32 例,年龄16～80岁,平均42.5岁,按AO/ASIF分类:A1型36例,A2型32例,A3型12例。40例采用逆行带锁髓内钉(GSH)固定,40例采用股骨动力髁螺钉(DCS)固定,对于合并有其他部位骨折的患者,同时行相应内固定术。

1.2 手术方法

两组手术一般采用连续硬膜外麻醉,卧于骨科手术床上,行牵引闭合复位后,分别施行DCS 40例,GSH 40例。

1.2.1 DCS组:患者仰卧位,在股外侧下段绕髌骨切口,暴露出骨折端,对A2、A3型直接整复有移位的骨块,注意恢复和保持股骨远段和关节面的解剖结构,以及轴线关系,以1～3枚直径4.0 mm的松质骨螺钉固定游离骨块,然后,将髁螺钉导针垂直于股骨干轴线,在关节面以近2 cm及外髁前半中部定位打入。同时借助C型臂X线机透视定位:导针头在股骨内侧皮质下1 cm稍偏后方,借助三联扩孔器拧入9 mm直径髁螺钉,于其上安装DCS钢板并用加压螺钉予锁定,逐枚固定钢板上其余螺孔,同时检查膝关节的活动范围和骨折端的稳定性,对老年患者给予清理关节囊内增生的滑膜,冲洗伤口,置负压引流,关闭切口。

1.2.2 GSH组:患者取仰卧位,硬膜外麻醉,取髌骨内侧缘经膝关节作弧形切口,长度10 cm左右,注重髌骨外侧缘保留少许扩张部以利缝合。将髌骨推向外侧,屈膝关节40°～50°,显露股骨髁间窝,在后交叉韧带起点前方0.5 cm左右三刃锥钻孔打通至髓腔。取股外侧断端为中心切口有限显露骨折端,并充分复位,粉碎性骨折和有较大骨块者可用钢丝环扎临时固定,逆向扩髓,选择小于扩髓直径1 mm的主钉,C型臂X线机透视证实骨折端对位、对线好,安放定位器锁股骨骨折近端锁钉可视骨折端状况做回拨以加压骨折端,再锁定髁部锁钉安放钉帽,关节腔及骨折端硅胶管引流,负压吸引48 h。

1.3 术后处理

术后两组患者均给予预防性抗感染治疗,术后24～48 h可作CPM机锻炼,针对每个患者根据骨折固定稳定性来决定活动范围,在良好骨痂形成之前不能负重。

1.4 HSS评分标准

优:85～100分;良:70～80分;可:60～69分;差:

2 结果

80例获得随访,平均38.6个月,6个月内平均1个月随访1次,6～18个月每3个月随访1次,以后每6个月或1年随访1次。术后膝关节采用HSS功能评分对患者术后的膝关节功能恢复情况及满意度进行评估。包括疼痛、功能、活动度(ROM)、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面。其结果显示两种内固定方式的骨折愈合率没有统计学差异(P>0.05)。两种固定方式的HSS评分有显著性差异(P

表1 两种内固定方式的骨折愈合率比较[n(%)]

两组比较,P>0.05

表2 两种内固定方式HSS功能评分结果[n(%)]

两组比较,P

3 讨论

3.1 股骨髁上骨折的特点

股骨髁上骨折属股骨下段骨折的范畴,属少见类型骨折,约占骨折总数的0.3%。发病部位在腓肠肌起点上2～4 cm。病因多由高处跌下,脚或膝部着地间接暴力所致,或者因扭转或直接暴力所引起。患者除有明显的外伤史外,均具备伤处肿胀、疼痛,患肢功能障碍,典型的半伸直、半屈曲畸形。股骨髁上骨折的部位处于松质骨和坚质骨移行段,临近膝关节,因为受到腓肠肌、缝匠肌的牵拉,所以该部位骨折的特点一般为:为高能量撞击所致,经常并发于全身多发伤;粉碎性和不稳定性,可以造成膝关节面软骨破坏和解剖轴线严重丧失;容易损伤伸膝装置导致膝关节僵硬。

3.2 GSH的特点

对于股骨远端骨折采用逆行带锁髓内钉(GSH)固定,当瞄准器不准时,锁钉比较困难;对于骨折端一般同样需要切开复位,这样就会延长手术的时间,加大手术创伤;逆行带锁髓内钉固定和骨愈合后取钉时需两次切开膝关节,故应严格无菌操作,术前、术后积极应用抗生素,同时术后严密观察。逆行带锁髓内钉从膝关节逆向插入髓内固定,具有创伤小、不损伤骨外膜、复位准确、固定可靠等优点,术后患者可早期进行膝关节功能锻炼,提高生活质量。扩髓干扰髓内血运是暂时的,扩髓后的骨屑停留在骨折处,相当于植骨,扩髓后可以选用较大直径的髓内钉,髓内钉与股骨接触面积大,增加固定的稳定性,减少锁钉折断的发生,骨折愈合比较快。本组应用扩髓带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折固定牢固,骨折愈合快,膝关节功能恢复好,患者可以早期下床活动[2]。术中对骨膜剥离少,对 A型骨折固定牢固可靠,但对C型骨折,横栓不能牢靠固定粉碎的髁部骨折,且该手术是经过关节操作,进钉和取钉需两次切开关节腔,对膝关节造成较大的创伤,是其无法避免的,现也较少使用。

3.3 DCS的特点

DCS内固定手术,手术器械严谨,为 95°钉板结合, 符合股骨远端的解剖结构,适用于股骨髁间及髁上骨折,操作时只需在两个方向精确安装,比L形髁钢板操作简单,钢板易与骨干轴线一致,便于复位。可以正确选择螺钉的入点。另外,可使骨折间加压,增加其稳定性,固定可靠,牢固坚强。只要掌握适应证,理解设计原理,规范操作,则易于掌握,DCS具有抗弯、抗扭曲、抗剪力及抗旋转作用,尤其对股骨髁间骨折,有明显加压作用,骨块间固定实,有良好的力学稳定性,利于膝关节早期活动,其临床优良率达87%～95%,本研究中DCS的优良率达到100%。且再次手术不影响膝关节,远期效果良好。

3.4 GSH与DCS的比较

总之,GSH、DCS基本能够满足股骨远端骨折坚强内固定的需要。GSH治疗股骨髁上骨折具有手术时间短、局部血供破坏少、可早期行关节功能锻炼及骨折愈合快等优点,但需要有较完整的髁部。DCS固定具有良好的生物力学性能,但损伤相对较大,干扰软组织和骨膜的血运,不适合局部软组织缺损较大的患者[4]。Meyer等最近报道了DCS和GSH治疗骨股骨髁上骨折的比较研究,DCS较GSH在扭曲强度方面低17%。2种内固定器械的失败均发生在远端,逆行髁上钉易露出关节表面,后者在插入髁螺钉时易产生外翻。DCS的抗压刚度、抗弯刚度、抗扭刚度均强于GSH。我们的研究结果显示,2种固定方式的HSS评分DCS明显高于GSH,有显著性差异(P

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(收稿日期:2009-05-08)