急性出血型胰腺炎28例诊治体会

【关键词】急性出血型胰腺炎;诊治

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.160文章编号:1006-1959(2010)-09-2438-02

急性胰腺炎是外科常见病,在外科急腹症中它的发病率仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎和急性胃十二指肠穿孔。急性出血型胰腺炎,来势凶猛,死亡率高达20%,有并发症者达50%。如何降低出血型胰腺炎的病死率,是摆在我们面前的难题。本文结合我院2004年至2009年10月收治的共28例出血型胰腺炎患者,谈谈自己的体会。

1.临床资料

1.1一般情况:本组28例中,男15例,女13例,年龄15-71岁,平均42.3岁。其中20~50岁21例,病程2小时~15天,平均2.4天。

1.2临床表现:全部以上腹疼痛为主,可偏左或偏右。伴呕吐26例,为胃内容物。有暴饮暴食者8例,伴胆囊炎3例,胆囊结石4例,未发现胆总管结石。体温最高40.70C,最低360C,其中390C以上者占4例。血白细胞计数均在10×109/L以上。休克4例,全腹膜炎11例,局限性腹膜炎17例。腹胀13例,血性腹水11例。血淀粉酶1117~12219nmol/s(温氏法),其中23例高于2134nmol/s。尿淀粉酶4351~12919nmol/s,均高于4268nmol/s,腹腔穿刺抽得之腹水查淀粉酶2317~13002nmol/s,除2例外,均高于11670nmol/s。血糖2例分别为9.8及7.8nmol/s。尿糖2例分别为++和++++。B超检查28例,发现胰腺肿大18例,显示不清楚8例,正常2例。

1.3诊断标准:急性出血性胰腺炎除肉眼直接看见坏死出血病灶外,本组未手术者主要依靠上腹部明显肌紧张、压痛及反跳痛体征,如伴有腹胀、血性腹水及休克者更明显。淀粉酶常是增高的,但与胰腺病变不一定平行。

1.4治疗方法及结果:手术探查,胰腺被膜切开引流5例,其中4例同时用5-FU治疗。非手术治疗23例,22例用5-FU治疗。手术及非手术病例均用氨苄青霉索或/和庆大毒素、甲硝唑抗感染。有2例查尿糖阳性,血糖增高者用胰岛素治疗。手术5例中,均见明显的胰腺出血坏死病灶。死亡2例,其中1例未手术,1例死于MOSF。并发肠瘘1例治愈。

2.讨论

2.1B超检查对本病的意义:B超检查对胰腺炎诊断价值不大。本组28例,仅18例发现胰腺肿大,且不能判定病变性质。原因可能是:①胰腺属腹膜外位器官,位置深在。其前方有较多空腔脏器,脏器内空气干扰影响超声检查正确性。②患者肥胖。③这类疾病往往伴有腹胀,超声效果更差。笔者认为,如胰腺炎恢复期出现疑有胰腺假性囊肿及脓肿现象时,在充分的肠道准备下行B超检查诊断价值大。

2.2治疗体会:

2.2.15-FU的使用:80年代初期,我国开始用5-FU治疗出因型胰腺炎,效果甚佳,死亡率明显下降。5-FU能抑制胰腺外分泌细胞合成胰淀粉酶和胰蛋白梅,因而减轻胰腺炎症。本组除2例外,均应用5-FU治疗。方法是:0.25~0.5g静脉滴注每日1次,治疗效果良好。

5-FU是免疫抑制剂,能抑制人体免疫力。当胰腺炎出现高热时,有的医生就犹豫不决,胰腺出血坏死严重,毒素吸收及坏死物质吸收均可产生高热,并非严重感染。即使有感染,同时应用广谱抗生素也不会导致感染扩散。本组有1例手术前后未用5-FU,出现MOSF而亡,不无与此有关。但应用时应注意勤查血象,每2~3天查1次,如WBC

2.2.2手术时机:对出血型胰腺炎,目前大多数外科工笔者主张积极手术。笔者同意钱礼教授的观点,采取积极保守治疗。我们认为下列几条可做非手术治疗参考:①局限性腹膜炎者;②无休克及腹胀者。如符合以上两条可行非手术治疗观察12-24小时,并同时做好术前准备。在非手术过程中发现:①腹膜炎范围扩大或症状体征不好转者;②出现休克及腹胀明显者。应立即改用手术治疗。本组28例中,22例均用非手术治疗治愈。

2.2.3手术方法:有报道,为通畅引流,及时清除坏死物质,建议行多管引流,其方法是:置入腹腔5~10根,其中胰腺部位3~6根引流管。笔者认为,此法欠妥。众所周知,出血型胰腺手术目的是充分此流出坏死组织及胰酶,使其不再对组织产生损害。多根引流管置于胰床,排列拥挤,引流不一定通畅;且增加腹内异物,导致肠粘连可能性增加;增加病人创伤及术后切口疝可能性。如用一根引流管剪多个侧孔,平放于胰腺被膜下坏死组织处,引流效果会更好些。本组即采用此法,即胰床部位和盆腔各置一根引流管引流。手术5例,治愈4例,死亡1例。死亡者系未用5-FU患者。

2.2.4高渗葡萄糖的使用:有人认为用高渗糖会刺激胰腺分泌,加重胰腺炎症。故在治疗过程,禁止用50%葡萄糖水甚而10%葡萄糖亦不用,仅给予大量生理盐水或任氏液加上少量5%葡萄糖,一但葡萄糖用量仅50g左右,病人消耗增高,如体温升高、出汗、呼吸快等,代谢高于正常的20%~50%,上述方法显然不妥,不利于病人恢复。治疗中,我们常规应用全胃肠外营养,高渗糖均用50%葡萄糖。如尿糖阳性,血糖增高,加用胰岛素至尿糖转阴为止。本组未出现加重病情变化者。