脑静脉系统血栓形成的诊断与处理目前状况

脑静脉系统血栓形成(cerebralvenusthrombosis,CVT)分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成,是由于感染性或非感染性原因导致静脉系统形成血栓,引起阻塞,造成静脉回流障碍,产生脑组织瘀血、水肿及颅内压增高,从而表现出一系列相关的临床症状和体征。

CVT的病因复杂,可累及各个年龄组,从不满1岁的婴儿到老年人。其临床及神经影像学表现也变化很大。如能在发病的早期采取有效的治疗办法,预后良好。因此,早期诊断是很重要的。

1、CVT的诊断

1.1明确是否有CVT

具备以下4种临床综合征之一,应怀疑CVT(1)局部神经缺损伴或不伴颅内压升高,是最常见的一种。可出现失语、偏瘫及偏盲等。如同时伴有头痛、癫痫发作或意识状态的改变应高度怀疑CVT。(2)单纯高颅内压型,也是很常见的一种类型,表现为头痛、视水肿及第6对颅神经麻痹,和良性颅内压升高相似。(3)亚急性脑病型,表现为意识水平的下降,有时伴有癫痫,无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特征,此型易误诊。(4)海绵窦血栓形成,通常发病急,呈慢性进展,常伴有中度疼痛及第3或6对颅神经麻痹。

头痛为CVT唯一的症状时,应和腰椎穿刺后头痛、蛛网膜下腔出血引起的头痛或偏头痛等鉴别。

1.2明确诊断

1.2.1神经影像学:MRI及磁共振血管造影(MRA:MRI及MRA联合检查是CVT诊断及随访的最佳方法。如临床高度怀疑CVT时,MRI及MRA应作为一线的检查手段

MRI所显示血栓的直接征象随时间变化而不同。血栓形成急性期(1周内),表现为T1;等信号,T2低信号。亚急性2-4周),T1及T2均为高信号。第三期(l个月后),血栓的再通或血栓持久性残留,表现为窦壁及窦腔的改变。亚急性期血栓的典型高信号对诊断该病意义较大,其他各期信号不典型,缺乏特异性,加上血流相关伪像的影响,靠常规MRI图像作出诊断较困难,非凡是在急性期。MRI检查时,上矢状窦、横窦及直窦血栓形成最轻易识别,大脑大静脉及大脑内静脉血栓的识别有一定困难。

MRI显示的间接征象包括弥漫性脑肿胀(可为正常信号)、水肿或梗死T1低信号或等信号,T2高信号),多发生在侧脑室四周白质;出血性梗死时,T1及T2均为高信号。

MRA显示血栓的直接征象为发育正常的脑静脉或窦血流信号缺失,或反映静脉或窦再通的边沿模糊且不规则的较低的血流信号。间接征象为阻塞远端静脉侧支形成或其他途径引流静脉的异常扩张。上述征象不受血栓信号时间变化的影响,可清楚地显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉。应用二维及三维时间奔腾法timeofflight,TOF)和相位对照(phasecontrast)等方法,可增加MRA的诊断率。常规MRI及MRA的联合检查将使CVT的诊断率大大进步,有代替动脉内血管造影的倾向。

CT:假如MRI禁忌或无MRI,应首先行CT检查。80%的病例可能有不正常表现,但CVT的典型表现仅占20%。CVT的血栓直接征象有两种:空征(强化扫描下,在上矢状窦的后部、直窦及Galen静脉较常见,常规扫描表现为上述部位高密度)和致密三角征(dense***sign常规扫描,上矢状窦呈现高密度)。直接征象相对少见,但特异性高。

非特异的间接征象有三种脑实质异常(低密度提示水肿或梗死,高密度提示出血性梗死)、裂隙样脑室及大脑镰和小脑幕的强化。

螺旋CT静脉造影是CVT很有价值的检查工具,常见的异常有充盈缺损、窦壁的强化及测支静脉引流增加等。

动脉内血管造影,曾经是关键性的诊断方法,现在仅用于MRI和MRA结合检查仍不能明确CVT的情况下。典型的征象包括部分或全部静脉窦不显影及由扩张的侧支螺旋状的血管包围的皮层静脉忽然中断。

1.2.2脑脊波检查:检查常规、生化及颅内压数值。

对于排除感染、识别蛛网膜下腔出血(提示出血性梗死)、确定颅内压及降颅内压药物的应用是有价值的。