慢性肾衰胃肠功能紊乱的用药体会

关键词：慢性肾衰；胃肠功能紊乱；脾肾论治

中图分类号：R692.5　文献标识码：B

文章编号：1007―2349(2009)05―0017―02

消化道症状如纳呆、恶心、呕吐等常伴随于慢性肾衰的漫长病程中，笔者在治疗该类病证时发现，单独从脾胃论治效果不如从脾肾论治效果好，其原因可能是其病机与肾关系较为密切。《素问・水热穴论》云“肾者，胃之关也”，表明生理上肾胃功能密切相关。在病理上，当肾脏损害严重，关门不利时，必然影响到胃。前关不利“故聚水而从其类也”，水湿潴留，形成尿毒，若尿毒壅胃，可使胃之受纳功能减弱，出现纳呆、腹胀。后关不利，传导失司，胃气不降，逆为呕为哕。这是由于尿毒直接损伤胃肠的结果。另一方面，脾肾衰败，三焦气化失司、饮食不能生津液化精微，反转为湿浊；机体阴阳失调，水火失济，气化之机怫郁、水湿无以宣行，且湿滞日久多热化，形成湿热蕴结中焦，气机受阻，枢机不利，升降失调，当升者不升，当降者不降，郁滞于中焦，从而加重恶心、呕吐、厌食纳呆等消化系统症状。由此可见，本病的病变脏腑与脾、胃、肾有关。治疗用药当兼顾脾、胃、肾，其用药各有特点，现阐述如下。

1　治脾为通用之法

脾主运化，周流不息则水精四布。若中州大气不行，斡旋失职，则水湿不化，湿浊壅滞，或胃中水谷不得消化，所以脾的功能在慢性肾衰胃肠功能紊乱的病变中起着必然的作用，治脾成为必用之法。治脾须注意以下几个方面。

1.1　健脾用药宜流动　脾以大气周流为天职，故健脾必以理气为先务。所谓气者，宜走而不宜守。走则疏通，守则膪郁。故在治疗胃肠功能紊乱中，健脾必当求其运动流行，而不能仅以补益壅塞为准绳。因此用药宜助运不宜壅滞。药如枳壳、蔻仁、乌药、香附、益智、橘叶、佛手、佩兰等芳香宣散，醒脾快胃。即使用人参、甘草、扁豆、白术等守而不走之品，亦当配伍以上畅达气机之品更能凑效。

1.2　补脾用药分气阳　慢性肾衰病机中脾肾两虚为关键，而后天脾土为生化气血之本，土虚则诸脏百骸顿失所养，此时当用补脾，并且须先分清是脾气虚或是脾阳虚，用药才能更有针对性。脾气虚主要表现为运化失司，清气不升，浊气不降而形成纳呆、腹胀，治以四君子汤、补中益气汤为基础方加减。脾阳虚除有脾气虚的表现，还有腹痛绵绵，腹胀有冷感，周身困重等表现，治以理中丸加减，或使用李东垣《脾胃论》中制定的木香干姜枳术丸效果亦佳。

1.3　理脾用药宜祛湿　脾喜燥而恶湿，燥则气机快利，湿则迟滞留着。湿邪困着，久久不去，故慢性肾衰胃肠功能紊乱症状往往迟迟难消。治疗上宜注意祛湿。而祛湿当注意分辨虚实证。如果是湿邪偏盛导致脾运不及者，舌苔必浊腻，是为实证，治当专理其湿，则正气自充，药用芳香燥湿，或淡渗通利，如苍术、陈皮、厚朴、茯苓、车前子、薏苡仁、通草、泽泻等。如果为脾虚而导致湿浊不运，舌无厚苔，是为虚证，治当先固其本，而湿滞自化，药用扁豆、砂仁、白术、山药、参芪之属。

2　治胃为要着之法

胃为阳土，主受纳，其气以通降为和，不宜郁滞。气滞、湿热之邪壅滞，胃气不降，上逆而发为恶心、呕吐。胃虚失于受纳，则厌食，食入不消，所以胃的功能失常在慢性肾衰胃肠功能紊乱的病变中起着重要的作用，治胃成为重要方法。治胃须注意以下几个方面。

2.1　实证用药宜通降 胃和的关键在于胃气顺降。降则生化有源，出入有序；不降则传化失职，壅滞成病。临床上常用通降法治疗慢性肾衰出现的胃肠道症状。具体治法包括：①理气通降法：气行则气机通降，胃气运行正常。方如柴胡疏肝散加理气之品，药如紫苏梗、郁金、佛手、香椽、香附、川楝子等。②辛开苦降法：寒热同用，苦辛并进。辛开以散结，苦降以止呕，选用半夏泻心汤。③降逆和胃法：用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆。补泻并用，虚实兼顾，常用旋复花、代赭石、半夏、生姜、党参、紫苏梗、香附、甘草、大枣等。

2.2 虚证用药宜两分 胃腑虚证，须审阴阳分治。阴为津液，液不旺则输化无力；阳为清气，气不振则敷布无权。本病早中期以胃气不足多见。胃之阴液不足，宜养阴润胃生津，用益胃汤之类，药如沙参、玉竹、石斛、麦冬、天花粉等；胃之阳气亏虚，宜培补胃气，并芳香开胃，方用丁香茱萸汤之类，药如生姜、升麻、柴胡、陈皮、半夏、人参、黄芪、豆蔻、苍术等。

3　治肾为固本之法

慢性肾衰病程漫长，病情缠绵，肾虚为本病的主要机理，也是病变的主要脏器。肾为先天之本，为元气生发之根，脾胃阳气赖命门元阳以温养，脾胃之阴赖肾中元阴以滋润。肾元大伤，真阳无焰，上不能温运脾土，犹釜底无薪而水谷难化，脾胃功能无动力以激发。肾主水，。肾虚则水泛，反而上侮脾土。肾为胃之关，肾气盛则关门开阖自如，肾气虚则启闭失常，胃气失和。肝肾同源，肾阴虚则肝阳偏旺，亢而害脾，肾阳虚则肝阳不得敷和，浊阴上干，胃失和降，皆可导致脾胃功能的失调。正如《傅青主男科》认为呕吐证“人多以为胃病，其实肾病也”，“世人皆以呕吐为胃虚，谁知由于肾虚乎”。故治肾成为本病治疗的关键。治肾须注意以下几个方面。

3.1　益肾用药宜兼顾　补肾必须注意调脾，亦即脾肾双补。李中梓提出“人有先后两天，补肾补脾法当并行。”脾安则肾安，二脏有相互赞助之功。对肾虚证的治疗，适当配以调脾之品，有利于肾虚的恢复，可以增强肾的气化功能。方如参芪二仙汤(时振声方：党参、黄芪、仙茅、仙灵脾、狗脊、川牛膝、茯苓、菟丝子、补骨脂、砂蔻仁、鹿角霜、车前子)既能温补肾阳，又能健脾利湿。加入半夏、生姜、土茯苓常常起到化浊止呕的功效。

3.2　滋阴用药忌滋腻　滋肾之品，粘腻呆滞，有碍于脾胃运化功能，久之更伤脾胃，则补剂无以见其功，反易致生它患。所以，慢性肾衰患者合并有胃肠功能紊乱时，即使有肾阴亏虚的表现，也应慎用熟地、龟板、鳖甲、黄柏、玉竹等滋腻碍胃之品，而多选山药、杞子、菟丝子、天冬之属，或配以砂仁、蔻仁、陈皮等佐制其滋腻之性。

综上所述，慢性肾衰胃肠功能紊乱在临床上治疗较为棘手，有时严重影响患者的生存质量，对该病的治疗与一般脾胃疾病的治疗用药有共性，但也有其特点，临证时应当加以注意，才能收到事半功倍之效果。