超声引导穿刺置管治疗心包压塞临床研究

【摘要】目的 探讨超声引导下穿刺置管在心包压塞治疗中的价值。方法 采用超声引导下穿刺并置管治疗心包压塞56例。结果 56例均成功穿刺并置管，成功率100%，其中外伤性心包出血6例，恶性心包积液44例，结核性心包积液3例，甲状腺功能低下引起的心包积液3例。结论 该方法治疗心包压塞安全、微创、有效、可行。

【关键词】心包压塞 导管 超声

中图分类号：R445.1文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-023-02

Clinical study of treatment for cardiac tamponade by percutaneous and inserted catheter under ultrasound guidance

LIU Rujin XU Chuanhui WANG Shusong

(1.Department of heart internal medicine,shandong Province zibo city zhangdian Zone Hospital,zibo 255005,china;2.Department of Ultrasound,Shandong Province Jiaonan Development Zone Hospital,Jiaonan 266400,China)

【Abstract】Objective To explore the value of ultrasound guided percutaneous and implanted catheter for the treatment of m alignant pericardial effusion.Methods 56 patient，s with pericardial effusion were treated under the guidance of ultrasound. Results All 56 patient，s were treated successfully,the successful hitting rate was 100%.6 patient，s with cardiac hemorrhage were treated;44patient,s with m alignant pericardial effusion were treated ；6 patient，s with tuberculous pericardial effusion were treated and 6. patient，s with thyroid hypofunction pericardial effusion were treated. Conclusion This method is a safe , minimally invasive ,effective and feasible procedure for the treatment of cardiac tamponade.

【Key words】cardiac tamponade catheter ultrasonic

各种原因产生大量心包积液往往引起心包压塞，如不及时处理容易导致患者死亡，但多数年轻临床医师对心包穿刺缺乏经验，盲目穿刺时担心损伤心脏，本文通过56例心包压塞患者的救治，旨在探讨超声引导下穿刺对于大量心包积液引起心包压塞治疗中的临床价值，寻找一种既方便操作又安全有效方法。

1 临床资料与方法

1.1一般资料

本组病例选择2003年10月～2010年10月在我院住院病人56例，男35例，女21例。年龄20～72岁。外伤性心包压塞6例，原发性肺癌22例，乳腺癌18例，白血病4例，甲状腺功能低下3例，结核病3例。临床均表现为胸闷憋气，呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒张等症状，伴性晕厥7例。超声声像图显示大量心包积液 ，舒张期左室长轴切面积液宽度为12～26 mm，心尖部积液宽17～30mm，心脏舒张收缩功能均明显降低。伴有双侧胸腔积液及腹水15例。

1.2 方法

仪器采用GE Logiq-500 Pro、Logiq-7和Voluson-730 Pro彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2～7 MHz，穿刺针选择日本八光16 G静脉留置针，长度133 mm。

先用超声扫查，确定大量心包积液后，在左室长轴切面测量左室后壁和心尖部心包积液厚度，选择剑突与左肋缘夹角处为穿刺点，局部皮肤消毒并局麻后，在超声引导下进行心包穿刺。穿刺成功后，退出针芯，先抽出积液100～200 ml减压，在根据积液情况置入导管，若积液为血性较粘稠液体，置入脑室引流管，若积液稀薄，则置入硬膜外麻醉导管。缝线固定引流管。通过导管抽取心包积液或接闭式引流瓶。根据积液性质进一步治疗，若为外伤性出血，则应密切观察病情并积极做好手术准备[1]，若为恶性肿瘤引起，则采用心包内化疗[2]。心脏压塞症状缓解，病情稳定，复查超声心包积液宽度≤5 mm，引流管无液体流出后，可拔除导管。

2 结果

56例均一次穿刺并置管成功。抽出和引流液体200～780 ml，抽液后患者心脏压塞症状立刻改善。其中6例外伤造成心包出血患者在消除心包压塞症状后，4例在输液、输血和密切观察后4小时内进行了手术治疗，2例保守治疗后痊愈出院；44例恶性心包积液在抽尽积液并注入化疗药物后，心包内引流出的液体逐日减少，留管时间7～14 d，平均10 d，穿刺后患者生存时间为6个月～18个月，7例伴双侧胸腔积液及腹水在心包术后3 d消失，1例因心包压塞发生心脏骤停，经抢救后复苏，出现急性耳聋，超声显示心包积液32 mm，在超声引导下穿刺抽液200 ml后心包压塞症状缓解，置管引流积液580 ml后压塞症状消失，听力恢复；3例不明原因的大量心包积液患者，表情淡漠，心包压塞症状明显，超声引导下心包穿刺置管引流出淡黄色液体，解除压塞症状，结合甲状腺功能检测诊断甲低，经补充甲状腺素治疗后痊愈。3例结核性心包积液均是在抗结核治疗后复发出现的心包压塞症状，超声检查确定心包积液后立即采取了超声引导下心包穿刺置管引流，心包压塞症状消失后进行心包内抗结核治疗并系统全身抗结核治疗，治疗后随访2年，均无复发。

3 讨论

虽然心包积液产生的原因较多，但是产生压塞症状时，其治疗原则首先是消除心包内积液，保证心脏有效的收缩和舒张，维持肺循环和体循环的运转。过去多采用手术和胸腔镜开窗引流治疗心包积液，但心包穿刺置管引流更加现实，在引流的同时进行心包内治疗，其疗效显著且无全身毒副作用[3]。心包穿刺方法较多，根据临床经验盲目穿刺也能凑效，但压塞时心脏在心包内摆动幅度较大，方向也不确定，盲穿容易损伤心脏造成意外，所以心包穿刺令许多临床医师颇感棘手，超声可以实时显示心包积液和心脏的跳动，在超声引导下穿刺安全可靠[1]，置入各种导管引流治疗方便有效。

心包穿刺置管引流作为一种应急措施，对抢救患者的生命起着重要的作用，在穿刺置管引流后，患者的压塞症状得到缓解，此时应该根据病因进行相应治疗。外伤性心包出血病因明确、病情变化快，在穿刺置管引流后应该及时输血输液，维持机体内的血容量，否则将因失血性休克而危及患者生命，同时要密切观察病情，积极做好手术准备，必要时果断实施手术治疗，若解除压塞后，患者生命体征稳定，也可采取保守治疗，本组2例外伤性心包积液在解除心包压塞后，患者症状明显改善并逐渐好转，直至痊愈出院。对于恶性肿瘤转移到心包引起的大量心包积液，在心包压塞解除后，采用心包内化疗并结合全身化疗或其他方法治疗原发病灶，可以延长患者寿命，提高患者的生活质量[2]。对于结核性心包积液，在解除心包压塞后，全身应用抗结核治疗是基础，同时结合心包内用药可以治疗心包内结核灶，减少心包渗出，达到标本兼治的目的，对其他原因引起的心包积液，也应根据病因积极治疗。

心包产生压塞时进行心包穿刺并无绝对禁忌症，但穿刺前应该常规检查患者的出凝血功能，在患者合并肝肾功能损害、急性感染性疾病时应慎重。穿刺前一定要进行超声检查，选择积液宽度大、距体表最近处为穿刺点，一般以剑突旁为最佳穿刺点，极少有并发症出现[4]。通过对56例心包穿刺，我们认为舒张期心尖部心包积液的宽度大于20 mm穿刺较为安全，若积液宽度小于10 mm，穿刺时容易刺伤心脏；若单纯追求穿刺安全而等待积液增宽会延误时机，造成病人死亡[1]。穿刺成功后，先抽出适量液体减压，一般以200 ml左右为宜,然后置入导管继续治疗。在本组中使用硬膜外导管进行引流，虽然安全，但由于导管纤细，引流液体缓慢，后续操作比较费时，改为脑室引流管后，前端的测空保证了引流的通畅,节省了时间，方便后续操作。

大部分心包压塞病人症状较重，病情变化较快，超声发现大量心包积液后结合临床症状能够明确诊断，心包穿刺作为一种基本的穿刺技术存在一定风险，但在超声引导下穿刺心包更加准确、安全，操作亦简便，置管后引流或进一步治疗都非常方便，值得在基层医院推广。

参考文献

[1]王树松，李其海. 超声引导下心包置管在创伤性心包压塞中的应用.中国微创外科杂志，2003，4（3）：233-234.

[2]王树松.超声引导穿刺置入微导管法治疗恶性心包积液的评价.中国微创外科杂志，2005，5（12）：991-992.

[3]吴建国，梁爽霖，张志尧，等.经皮导管内介入诊断治疗恶性心包积液.中华肿瘤杂志，1996，18（3）：221-222.

[4]刘坤坤，郭路芬.心包穿刺术的合理应用[J].中国实用内科杂志，1995，15（8）458-589.