急性心肌梗死溶栓抗凝后严重血小板减少症一例

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.031

作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科患者，男性，64岁，因“胸痛3 d”入院。当地医院诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，予以“rt-PA”溶栓，1 h后症状、心电图证实溶栓成功，术后双联抗血小板，“速碧林 0.4 ml/12 h”抗凝等治疗。入院时血小板计数（PLT）113×109 L-1，2 d后PLT 2×109 L-1，即停用抗血小板及抗凝治疗，予“地塞米松+白介素11 ”治疗后转入浙江大学医学院附属第二医院。有高血压及糖尿病病史。体格检查：BP 122/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），P80 次/min，T 37.0 ℃，两肺未闻及啰音，心律齐，心音低，未闻及杂音，双下肢无水肿，全身皮肤未见瘀点瘀斑。入院时心电图检查示窦性心律，下壁ST段抬高，前壁ST段抬高伴T波倒置，见图1。PLT 22×109 L-1，CK 227 U/L，CKMB 35 U/L，Tn-I 12.6 ng/ml，D-二聚体 298 μg/L，PT 12.2 s。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死，高血压病，2型糖尿病。予“雷米普利+琥珀酸美托洛尔+阿托伐他汀”，“胰岛素”治疗。住院过程中PLT监测见图2。入院后第2天PLT 9×109 L-1，予甲强龙40 mg iv st；第3天PLT 9×109 L-1，大便隐血3+，B超示双下肢深静脉未见血栓，临时予甲强龙40 mg， iv；人免疫球蛋白20 g， iv；血小板10 U，iv；多次复查PLT未见下降，大便隐血阴性；第4天起予阿司匹林100 mg/d，第8天起予波利维75 mg/d治疗。第15天行冠脉造影，术前PLT 220×109 L-1，D-二聚体 639 μg/L，PT 12.6 s，术中比伐卢定0.25 g（泰加宁0.25 g/支）稀释至50 ml，9 ml右手桡动脉鞘内注射，微泵21 ml/h外周静脉持续给药，造影示前降支近中段90%狭窄伴钙化，植入支架（4.0 mm×18 mm）一枚。术后6 h PLT 183×109 L-1。术后1个月复诊，无胸闷胸痛不适主诉，PLT 133×109 L-1。

肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素或肝素来源药物如低分子肝素等诱导、抗体介入引起血小板减少从而导致的一种高凝状态，可引起血栓形成及栓塞事件[1]。

图1入院时心电图

图2入院后血小板计数监测

有报道称HIT在肝素使用后4 d内、超过4 d的发病率分别约0.2%、0.2%～5.0%，总发生率为2.6%[2-3]，低分子肝素引起的HIT发病率更低[4]。临床上HIT常分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型约占10%，属于非免疫介导肝素相关的血小板减少症，多在接触肝素后1～3 d出现，血小板计数多>100×109 L-1，很少显著下降，多无临床症状，可自行缓解，可继续使用肝素，近来I型被“非免疫性肝素相关性血小板减少症代替”；HIT则特指HIT Ⅱ型，与免疫反应相关，血小板因子4（platelet factor 4，PF4）参与，肝素依赖性IgG抗体与Fc受体结合可以导致血小板颗粒释放，生成血栓烷，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成，继续使用肝素可加重病情[5]。低分子肝素引起的HIT发生率比肝素低源于前者与PLT及PF 4的结合更少[6]。

HIT的诊断标准：（1）使用肝素前血小板计数在正常范围；（2）血小板减少指的是血小板减少（30～100）×109 L-1，或比原有血小板计数下降超过50%；（3）一般出现在初始肝素治疗后5～10 d，之前接触过肝素者可更早出现；（4）发生急性血栓栓塞事件；（5）除外其他原因的血小板减少；（6）停用肝素后血小板计数可恢复正常；7）HIT抗体阳性。HIT抗体检测在国内尚未普遍开展，国外常用的HIT检测试验包括血小板5羟色胺释放试验、肝素诱导的血小板激活试验和PF4依赖酶免疫试验，前两者试验较后者特异性高。国内诊断HIT主要靠临床表现。

2012年美国胸科医师协会《HIT治疗及预防指南》第9版建议：患者有出血或存在高出血风险的侵入性治疗，可输注血小板治疗；需要接受急诊手术的急性或亚急性HIT患者，建议使用比伐卢定（bivalirudin）进行抗凝[7]。2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南指出：对HIT患者，推荐使用比伐卢定或阿加曲班代替普通肝素进行治疗[8]。Cines等[9]报道使用糖皮质激素不能缩短HIT病程，但可以缓解出血症状，因此对于严重的血小板减少症可以使用糖皮质激素。

该患者在当地医院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，属于急诊冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）一种类型，尽早开通罪犯血管并挽救受损心肌是治疗的重要手段[10]，当地医院因条件限制而通过溶栓达到开通罪犯血管目的。经溶栓后予以低分子肝素抗凝治疗，但2 d后血小板明显降低，考虑低分子素引起HIT可能大，停用抗凝及抗血小板治疗并接受激素及白介素11的治疗。转入浙江大学医学院附属第二医院后在监测中发现血小板计数进行性下降，且有出血表现，在停用低分子肝素情况下予以甲强龙、人血免疫球蛋白治疗后输注血小板，血小板恢复正常，继以抗血小板治疗。期间未发现血栓形成。择期冠脉介入治疗中以比伐卢定代替肝素治疗，术后随访血小板未见下降，疗效可。

回顾诊治过程，经验教训如下：（1）使用低分子肝素抗凝发生HIT概率低，但建议应用后3～5 d查血小板计数；（2）一旦怀疑或确诊HIT则立即停用肝素类药物，监测血小板计数、凝血谱及双下肢深静脉血栓情况；如出现血栓事件，可根据指南选择替代抗凝方案，所幸本患者未出现血栓及血栓栓塞事件；（3）如出现出血事件，可输注血小板；（4）关于糖皮质激素的应用文献中尚无一致推荐，可酌情使用。

参考文献

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[9]Cines DB，Bussel JB，McMillan RB，et al. Congenital and acquired thrombocytopenia[J]. Hematology， 2004（1）：390-406.

[10]项美香，马宏，王建安. 提高急性冠脉综合征的认识与诊治[J]. 中华急诊医学杂志， 2012，21（7）： 677-679.

（收稿日期：2013-04-21）