术后疼痛与镇痛

手术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织创伤的一种复杂的生理反应,它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。疼痛还可影响各系统的功能恢复,甚至引起一些严重的并发症,尤其是心、肺、脑的并发症。随着对术后疼痛病理生理认识的提高,人们已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节,使术后镇痛越来越多的受到人们的重视。

1术后痛的分类及影响因素

1.1分类

躯体疼痛(创口痛):是手术直接波及到的部位,如皮肤、肌肉、筋膜、骨骼、关节、神经的损伤痛。特点是定位准确,与创伤程度密切相关。

内脏疼痛(牵拉痛):是深在性钝痛,疼痛程度和手术刺激及内脏的敏感性有关。特点是定位不准确、不适感受和弥散性痛。

1.2影响疼痛的因素

病人因素:包括文化程度,道德修养,精神心理素质等,还有以往的经历,注意力的集中与分散,情绪以及对疼痛的认识。一般讲男性较女性耐受性强,老人及小儿反应较迟钝。

手术因素:术后痛与手术种类、切口部位有关。胸腔手术切口长,切断和撑开肋间隙及术后引流管的刺激胸膜,甚至影响病人的呼吸,故胸部手术后引起肺不张、肺部感染的机会较多。上腹部手术操作涉及范围广而且涉及膈肌和腹腔神经丛,术后较易发生低氧血症(7天之内)。妇产科手术涉及腰、骶神经丛,术后下肢痛亦比较重。许多病人因疼痛不易咳痰,不易早期下床活动而引起一些并发症。头、颈、四肢的体表手术疼痛较轻。

麻醉因素:部位麻醉时一旦麻醉效消失即出现疼痛,普鲁卡因最明显,布比卡因、罗哌卡因止痛时间较长。全麻和麻醉用药有关,吸入性全身麻醉出现疼痛时间相对较晚,全麻苏醒期的烦躁可促使疼痛的发展。

2术后痛的机理

2.1神经末梢痛

2.1.1组织损伤

组织损伤后致痛物质释放:①缓激肽:由激肽原在血浆前激肽释放酶的作用下转化而成,可兴奋痛觉纤维。②K*:当组织损伤后,细胞内K*外流,使神经维去极化而兴奋。③5-HT:因局部血液循环障碍而产生,可兴奋痛觉纤维。④其它:如化学元素介质(细胞分类素)、神经肽、神经生长因子、去甲肾上腺素等均有兴奋痛觉感受器的作用。

2.1.2神经损伤

组织损伤可导致神经末梢的切断、压迫或牵拉、缝扎。使组织远端髓鞘发生非特异性变性,其细胞碎片被吞噬细胞吞噬,使痛觉感受器和轴索过敏而产生异常兴奋。

2.1.3末梢过敏反应

局部损伤处的痛阈可以降低而且损伤外周的炎性反应,即使是弱小的刺激也可激活致敏的A5和C纤维而诱发疼痛。

2.2中枢性疼痛

是中枢痛觉过敏而引起,损伤和持续性刺激可诱发脊髓后角和中枢性痛觉传导通路内的神经细胞发生过敏反应,结果使脊髓后角细胞的自发性冲动增加,向心性刺激反应增强,痛阈降低。即组织损伤、神经刺激及炎症反应的传入,从而形成中枢神经的过敏。

3术后疼痛的评估

3.1主观评估

至目前仍无特定的测痛方法,常用的有以下几种:①视觉模拟评分法:以横、竖两种直线法从左至右,由下至上共10cm,划线,1～3为轻痛,4～5为中痛,6～7为重痛,8～10为难忍痛。比较简单、常用。②口述描绘评分法,1984RH keele等描述为无痛、轻痛、中痛、剧痛。之后Melzack提出5级法:轻微痛、不适痛、痛苦痛、严重痛、剧烈痛。③数字评价量表是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛,10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个刻度上作出标记。

3.2客观评估

①无痛:能轻微改变四肢移动平稳,能完全按要求深呼吸。②体动时疼痛:可短时间改变四肢移动平稳,勉强完成深呼吸。③安静时疼痛:别人帮助勉强移动呼吸平稳,有时能完成深呼吸肢,能忍受。④主诉疼痛:改变全身紧张,在指导下不能完成深呼吸。⑤不断,全身高度紧张,完全呼吸表浅,偶尔出现憋气,诉说疼痛,不能按指令作出反应。

4术后疼痛的全身反应

4.1中枢神经系统

可产生兴奋或抑制,严重者可虚脱,神志消失。

4.2心血管系统

疼痛刺激可以引起病人体内的一些内源性递质和活性物质的释放,从而影响心血管功能。血管紧张素2可以引起全身血管收缩,而内源性儿茶酚胺可使心率加快,心肌耗氧量增加以及外周阻力增加,因此,可导致术后病人血压升高、心动过速和心律失常,甚至引起心肌缺血。在某些心脏储备功能差的病人甚至可能引起充血性心力衰竭。

4.3呼吸系统

一般痛呼吸交换量无变化,剧痛时呼吸快而浅。胸、腹部手术肌紧张增加,肺顺应性降低,通气功能下降,易发生肺不张。重危病人及大手术可致功能残气量明显减少,与术前比约少25%～50%。早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激呼吸中枢使每分通气量增加,但长期作功可引起呼吸衰竭。

4.4内分泌系统

疼痛可引起多种激素释放:①交感神经末梢和肾上腺释放儿茶酚胺。②肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇。③下丘脑释放抗利尿激素。④肾素-血管紧张素、促肾上腺皮质激素、生长激素、高血糖素均增加。而且疼痛刺激可使合成代谢激素、性激素、胰岛素水平降低,容易导致血糖增高,蛋白质和脂质分解代谢增强。而且醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体留钠排钾。⑤胃肠道及泌尿系统 疼痛抑制胃肠道功能,平滑肌张力降低,括约张力增高,临床表现为胃肠道绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留。⑥免疫功能下降,淋巴细胞减少,白细胞增多,血小板黏附功能增强,机体处于高凝状态,容易形成血栓。⑦其他肌张力增加,不利于早期下床活动及失眠焦虚。有时可出现不明显原因的突然死亡。

5术后镇痛

5.1术后镇痛对机体的影响

5.1.1心血管系统

术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。降低患者的心率、防止术后高血压,从而减少心肌做功和氧耗量。

5.1.2肺部并发症

术后镇痛能明显降低肺部并发症,尤其硬膜外镇痛更优越,一次硬膜外和静脉应用吗啡比较,呼吸衰竭的发生率为8%:50%,尤其对肥胖病人可维护呼吸功能。

5.1.3凝血功能

术后病人多处于高凝状态,硬膜外麻醉后和术后镇痛能降低髋、膝、前列腺、妇产科术后深静脉血栓形成的发生率。

5.1.4胃肠功能的恢复

硬膜外麻醉后由于交感神经阻滞,迷走神经相对亢进,增加了胃肠蠕动,减少了肠梗阻的发生。子宫切除和腹部手术,一般1～2天可使肠蠕动恢复。吗啡亦是如此。

5.1.5住院时间

目前大量研究证明,术后镇痛可缩短住院时间,可早期下床活动,早进食,对于腹部手术、心胸外科手术及需要早期下床活动的骨科手术,硬膜外术后镇痛有明显优点。

5.2术后镇痛的方法

①口服给药:椎管内镇痛、硬膜外隙镇痛、蛛网膜下隙镇痛;②胃肠外给药:肌肉注射、静脉注射;③病人自控镇痛给药;④其他给药途径经皮贴剂给药。

总之,术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程,其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响,也是术后并发症和死亡率增多的重要因素,许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应,无疑有利于患者术后康复。提高围术后期病人的安全性。