子宫剖宫产疤痕妊娠的保守治疗

【摘 要】目的：探讨中药异位妊娠方联合米非司酮及甲氨蝶呤（MTX）保守治疗疤痕妊娠的疗效。方法：对我院收治的8例疤痕妊娠患者的临床资料进行回顾分析。结果：所有患者经中药异位妊娠方联合米非司酮及MTX保守治疗后全部获得治愈，血液β-HCG水平恢复正常，成功率达到100%。结论：中药异位妊娠方联合米非司酮及MTX保守治疗疤痕妊娠疗效很好，安全性较高，临床应用前景广阔。

【关键词】疤痕妊娠；中药异位妊娠方；米非司酮；MTX

疤痕妊娠是指有过剖宫产史的女性，再次妊娠时，孕卵在子宫手术疤痕处着床，常会导致阴道大量出血以及晚期子宫破裂。严格地说，它也是一种异位妊娠，近些年来，其发生率呈递增趋势[ 1 ]。好在目前的血清β-HCG定量检查技术及彩色B超已较为发达，使我们能够尽早确诊，从而为保守治疗疤痕妊娠打下了良好基础。本文采用中药异位妊娠方联合米非司酮及MTX保守治疗疤痕妊娠，取得了满意疗效。现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年4月～2012年12月间我院收治的8例疤痕妊娠进行保守治疗的孕妇，年龄20～35岁，平均年龄（27±5）岁。所有产妇均有过剖宫产史。血清β-HCG（2712.3±212.5）IU/L，包块直径（2.0±0.4）cm。临床表现及条件：1一般有停经史，多为6-8周，也可无明显停经史，但末次月经不同以往，较前明显减少，或主诉此次月经淋漓不净，有或无早孕反应，大部分患者无腹痛，只有在阴道出血者，表现为下腹轻疼痛。各项生命体征稳定；B超子宫峡部前壁肌层见无回声（孕囊），无或有胎芽、胎心，胎停育较多，肝肾功能正常；血液β-HCG< 3000IU/L。

1.2 方法：所有患者入院后，由专业医师检查，对于符合保守治疗条件的孕妇，均给予保守治疗，步骤如下：首先肌注MTX75mg，口服米非司酮75mg，每日两次，同时口服中药异位妊娠方：丹参15g，赤芍15g，桃仁6g，三棱6 g，莪术6g，全虫5 g，蜈蚣2条，天花粉30 g，每日1剂，煎好分2次服用。7d为一个疗程，一般可持续治疗2-3个疗程。

1.3 观察指标：用药后，每日记录患者各项生命体征，腹痛情况，每3d察看一次血液β-HCG水平，每周B超监测孕囊或包块及其周围血流信号的变化。仔细观察并记录注射MTX后出现的不良反应。

1.4 疗效评定标准[2]：血液中β-HCG水平明显下降、B超监测孕囊缩小或肌化、腹痛及阴道流血症状消失为保守治疗成功。血液中β-HCG水平不下降或上升、孕囊或包块无缩小或增大、腹痛及阴道流血没有缓解为保守治疗失败。

2 结果

治疗过程中，患者生命体征基本稳定， 6例患者全部获得治愈，2例经药物非手术治疗胚胎已停育，局部血流信号减弱，但血β-HCG水平下降不满意，B超监导下行清宫术，术中出血不多，成功率达到100%。其中2例患者使用甲氨蝶呤一次， 口服中药1个疗程后治愈，3例患者使用MTX两次，口服中药2个疗程后治愈， 3例患者使用甲氨蝶呤三次，口服中药3个疗程后有2例血β-HCG水平下降不满意B超监导行清宫术，术中出血不多，1例治愈。患者血液中β-HCG水平在较短时间内就恢复正常。此外用药过程中，有6例患者用药后出现恶心、头晕、乏力、不思饮食等不良反应。

3 讨论

疤痕妊娠是指有过剖宫产史的女性，再次妊娠时，孕卵着床于子宫剖宫产的疤痕，常会导致阴道大量出血以及晚期子宫破裂。其产生的最主要的影响有：疤痕子宫在怀孕晚期和在分娩的时候，愈合不良的子宫瘢痕处无法承受子宫内压力而自发破裂；因瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘发生率增加，可威胁到产妇的生命，会引起子宫大出血、弥漫性血管内凝血甚至死亡[3]。而早孕的刮宫术常常导致严重的难以控制的子宫出血，由于后果相当严重，所以临床上很有必要探寻一种安全有效的方法来尽可能减小甚至消除其不利作用。

米非司酮具有甾体结构，属于新型抗孕激素，可与孕酮受体结合，对子宫内膜上孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍左右，其作用机理是通过与孕酮竞争受体，抑制蜕膜发育，使胚囊从蜕膜脱落，从而使胚囊发生坏死造成流产。甲氨喋呤（MTX）是叶酸还原酶抑制剂，与二氢叶酸还原酶有很高的亲和力，两者结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，从而达到抑制滋养细胞DNA的生成的目的。用药后滋养细胞无法正常生长，胎盘绒毛受损，从而使胚囊停止发育，胚囊坏死、脱落。米非司酮与MTX有协同杀胚作用，已成为国际上公认的最有效的组合药物。有国外报道证实，米非司酮联合MTX治疗异位妊娠的治愈率高达95.0%。但米非司酮与MTX联用在促进盆腔包块吸收方面存在不足。而中药在治疗异位妊娠方面有其独特的优势，其原理为活血化瘀，消结杀胚。与米非司酮及MTX联用可增强效果，使胚胎死亡时间缩短，并能减少阴道出血量；同时发挥活血化瘀作用，有利于包块吸收，从而提高保守治疗成功率[4]。此外应给予患者这方面的预防知识，主要有：（1）做好产前健康教育，严格掌握剖宫产手术指征，条件允许的情况下尽量不要采用剖宫产手术。（2）掌握助产技术，降低急诊剖宫产率。（3）优化子宫切口缝合技术，减少宫腔操作，第一次剖宫产之后子宫宜给予两层连续缝合，切口处上下对齐。（4）剖宫产后的患者应做好避孕措施，避免意外怀孕。（5）有过剖宫产史的女性，在妊娠早期定期进行阴道彩色超声检查，及早明确胚胎附着部位[5]。

事实上仅仅使用米非司酮+MTX治疗疤痕妊娠的效果也尚可，有文献报道，其成功率可达85%以上。但本文研究显示，使用米非司酮+MTX再配合中药异位妊娠方治疗效果更加理想，本组成功率为100%，虽然这与样本容量过小有直接关系。另外血液中β-HCG水平恢复至正常水平的时间较短，这可以大大减轻患者的痛苦。本文不足的地方在于没能对不良反应的发生情况进行深入讨论。

综上所述，采用中药异位妊娠方联合米非司酮及MTX保守治疗疤痕妊娠，疗效很好，患者血清β-HCG恢复到正常水平的时间也较短。经药物非手术治疗胚胎停育后，局部血流信号明显减弱，再行清宫术出血也少，因此我们认为，中药异位妊娠方联合米非司酮及MTX在疤痕妊娠的保守治疗中是一种安全高效的非手术方法。

参考文献

[1] 张慕玲，任.剖宫产术后子宫疤痕妊娠9例临床分析[J].中国社区医师，2012，14（13）：138-138.

[2] 杨 瑶.中西医综合治疗异位妊娠的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（5）：85-85.

[3] 伍庆萍.剖宫产疤痕妊娠的治疗方法10例临床分析[J].中国实用医药，2012，7（9）：188-189.

[4] 裴海英，张大微，吴钦兰，等.甲氨蝶呤联合宫外孕Ⅱ号方与米非司酮治疗异位妊娠的随机对照试验[J].中国循证医学杂志，2012，12（2）：168-172.

[5] 崔雪蓉.剖宫产术后子宫疤痕的临床诊治进展[J].疑难病杂志，2012，11（7）：562-564.

[6]妇科内分泌及计划生育临床新进展 张以文 范光升2007.