经子宫动脉化疗栓塞治疗异位妊娠

【关键词】 子宫动脉

【摘要】 目的 探讨经子宫动脉化疗栓塞治疗异位妊娠。方法 采用Seldinger技术，对43例异位妊娠患者行超选择子宫动脉造影，经导管向子宫动脉灌注化疗药MTX（及）5-FU后，明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。术后观察临床症状、体征，血β-hCG及盆腔包块变化情况。结果 43例中40例获得成功，成功率93%，血β-hCG值8～36天降至正常，术后29～45天月经恢复正常。25例行HSG的患者1例远端输卵管不全梗阻。结论 经子宫动脉介入治疗异位妊娠创伤小、成功率高，能有效制止内出血，扩大了保守治疗的适应证。

Transuterinal artery interventional therapy for ectopic pregnancy

【Abstract】 Objective To investigate treatment of uterine arterial chemoembolization for ectopic pregnancy.Methods Using Seldinger’s method，43cases of ectopic pregnancy received superselective angiography in uterine artery and infusing MTX（and）5-Fu，then embolizing uterine artery with gelfoam particles.After the procedure，we should observe the changes of clinical symptom，physical signs，the serumβ-HCG and the change of pelvic mass.Reˉsults 40cases were successed.The success rate was93%.The time of the serumβ-HCG postoperation reaching to normal was within8～36days.Menstruation returned to normal within29～45days.25patients who undergoing HSG，the oviduct were verified open in24cases.Conclusion Transuterinal artery interventional therapy for ectopic pregˉnancy is safe and efficient and expand the indications of conservative treatment.

Key words uterine artery interventional ectopic pregnancy

经子宫动脉插管介入治疗异位妊娠是近年来发展的一种新的保守治疗方法，其安全、有效、副作用少、治疗成功率高，日益受到医学界重视与提倡。我们从1999年以来，经子宫动脉灌注和栓塞治疗宫外孕43例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例异位妊娠患者均经妇科检查、尿妊娠试验及B超确诊;年龄21～36岁，平均26岁。38例为输卵管妊娠，宫颈妊娠3例，右侧子宫角妊娠1例，腹腔妊娠1例。其中未破裂者15例，孕龄36～50天，B超检查宫旁孕囊最大直径2.5～4.2cm，血β-hCG最高值为532.5IU/L（正常值<15IU/L），已发生流产或破裂者28例，孕龄42～70天，B超示宫旁混合性包块直径4.5～8.0cm，12例行后穹隆穿刺抽出不凝血2.0～4.8ml，血β-hCG最高值为652.4IU/L。

1.2 方法 采用Seldinger技术，选择4F Cobra导管行对侧股动脉穿刺。将导管超选择到妊娠侧子宫动脉，注入造影剂行动脉造影，明确孕囊部位及供血、出血情况，根据异常血管染色的不同征象、范围，经导管灌注MTX50～80mg，若孕囊直径>4.5cm，则加用5-FU500mg。灌注完毕用明胶海绵条或颗粒栓塞子宫动脉，再次造影，证实子宫动脉栓塞满意后拔管。术后观察患者症状、体征变化，注意观察血压、有无腹痛、阴道流血等。所有患者于手术前及术后第3天、第7天以后每周复查血β-hCG值及盆腔B超，了解β-hCG值及宫旁包块变化情况。对有生育要求者月经恢复干净后第2～3天行子宫输卵管碘油造影，了解输卵管是否通畅。

1.3 疗效评价 有效:临床症状消失，血β-hCG降至正常，B超示盆腔包块进行性缩小，月经恢复正常。无效:术后又出现手术指征，需开腹手术。

2 结果

2.1 治疗结果 43例患者均一次性插管成功。40例有效，成功率93%。40例术后临床症状迅速消失，血β-hCG呈进行性下降，完全降至正常时间为8～36天，复查B超示盆腔包块逐渐缩小，13～273天完全吸收，术后29～45天月经恢复正常，Douglas腔有积血者术后5～26天全部吸收。25例有生育要求患者中，术后月经恢复，干净后2～3天行子宫输卵管碘油造影，24例显示输卵管通畅，1例HSG检查示输卵管远端不全梗阻，呈蚯蚓状改变。1例输卵管妊娠术后1周复查血β-hCG仍>500IU/L，B超示仍有胎心搏动，予以经阴道孕囊内注射MTX100mg，第4周血β-hCG值降至正常。1例腹腔内妊娠伴出血患者行子宫动脉化疗栓塞术后3天出现发热，腹部轻度压痛，对症治疗后缓解，复查B超腹腔包块于术后7天开始缩小，60天完全消失。2例宫颈妊娠患者行子宫动脉灌注化疗术后行宫颈胚胎清除术。

2.2 造影征象 见图1～4。43例中全部行超选择性子宫动脉造影，其中15例行双侧子宫动脉造影。35例可见子宫动脉输卵管支明显迂曲增粗，并可见孕囊供血小动脉显示，实质期妊娠侧局部可见范围不等的类圆形孕囊染色。异位妊娠破裂或流产有活动性内出血者，子宫动脉造影时可见对比剂外溢。

3 讨论

3.1 动脉内插管治疗异位妊娠的基础 子宫动脉从髂内动脉分出后，至子宫颈部沿子宫侧壁上行，沿途发出多支平行的螺旋动脉供血子宫，至子宫底部发出输卵管支供血输卵管、子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量 ［1］ ，因此，子宫动脉是异位妊娠囊胚的主要供养动脉，这便是经子宫动脉介入治疗异位妊娠的基础。本文43例子宫动脉造影明显显示输卵管动脉37支，35例造影实质期妊娠局部可见典型类圆形孕囊染色。

3.2 药物选择 目前最常用的药物是对滋养细胞具有高度敏感性的MTX和5-FU。MTX抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成而起到杀死胚胎的作用。5-FU是抗代谢类药物，抑制腺苷酸合成酶。通过子宫动脉对孕囊的供血动脉灌药，能使药物迅速到达孕囊局部，产生道过效应，达到迅速杀死胚胎的目的。资料显示，药物并不破坏输卵管壁组织和干扰管壁修复，可有效保持其通畅。本组25例有生育要求者术后HSG显示24例输卵管通畅。

3.3 超选择性子宫动脉插管治疗异位妊娠的优点 （1）与肌注化疗药及静脉途径给药相比，介入治疗使孕囊内局部药物浓度提高2～22倍，药效提高4～10倍，治疗成功率明显增加。与直接孕囊穿刺给药相比，孕囊内直接用药需妇产科医师密切配合，并使保守治疗适应证范围局限;（2）介入治疗异位妊娠，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，一方面可以阻断孕囊血供，使其缺血坏死，另一方面可最大限度地减少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血，为患者赢得治疗 时间，并扩大了保守治疗的适应证范围，使有内出血征象，但生命体征平稳的患者也能治疗;（3）本组资料成功率93%，与其他治疗方法差别不大 ［2］ ，本组一次性成功40例，临床症状术后3～7天消失，监测血β-hCG，8～36天降至正常，较文献报道肌内或局部注射化疗药物时间短 ［3］ ;（4）经子宫动脉介入治疗异位妊娠成功率高，创伤小，适应证范围广，最大限度地保持了妊娠输卵管的通畅。

3.4 异位妊娠孕囊的血供 本组病例经双侧子宫动脉造影显示，输卵管妊娠大部分以单侧子宫动脉供血为主，宫颈妊娠为双侧子宫动脉供血，1例单侧子宫角妊娠亦为双侧子宫动脉供血，一侧腹腔内妊娠为单侧子宫动脉供血，无其他腹腔血管参与供血。

3.5 需进一步研究的问题 （1）科学地认识治疗异位妊娠的适应证，如单鸿 ［4］ 等曾报道腹腔妊娠为介入治疗的禁忌证，但本组资料1例腹腔妊娠患者介入治疗后取得满意疗效;（2）介入治疗后，血β-hCG水平下降不理想者，结合盆腔超声盆腔包块有增大趋势，可否重复介入治疗 ［5］ 。（本文图片略）

参考文献

1 单鸿，马壮，姜在波，等.未破裂期输卵管妊娠的介入治疗.中华放射学杂志，1999，34:78-80.

2 洪卫，郑飞方，许云萍，等.宫腔镜下单次注射氨甲蝶呤治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1998，33:634.

3 刘珠凤，朗景和，黄荣丽，等.氨甲蝶呤单次肌内注射治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31:490-492.

4 单鸿，姜在波.介入治疗异位妊娠的技术规范与发展.中华放射学杂志，2000，34:77.

5 笪坚，柯要军，谭伟.介入放射在输卵管妊娠并腹腔内出血治疗中的应用.放射学实践，2000，15:333-335.