临床诊断会诊模式探讨

【摘要】本文根据科学决策的理论建立了临床诊断会诊模式，包括德尔菲会诊模式、列名小组会诊模式、头脑风暴会诊模式和提喻会诊模式，这几种会诊模式的建立，可以消除参加会诊医生的消极心理对诊断思维的影响，并提高临床会诊的效率和效能，对临床实践具有重要的现实意义。

中图分类号：R192文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-269-02

临床诊断实践过程中，医师所面临的不仅仅是那些常见病、多发病，而且还常遇见那些疑难复杂疾病或少见罕见病例；就是常见病多发病，由于其表现特殊，不具典型性或失去常态，变成了非典型性疾病，也往往给诊断带来困难。在这种情形下，就需要运用会诊这一诊断形式，发挥集体思维的优势，互相取长补短。因为会诊不仅是解决疑难病症诊断的好形式，同时也是医生之间与临床各科之间知识横向延伸、开阔视野、打破专业局面和经验水平的制约，在更高层次上认识疾病的好途径；而且也是活跃临床思维、交流临床思维形式的好方法。正如费尔巴哈所说：“人们获得的概念和一般理性并不是单独做到的，而是靠你我互相做到的。”

过去沿习下来的临床各科会诊，常常是由某医师介绍患者情况，接着由众人根据自己对病情的见解提出某一些诊断意见，最后由主持会诊的高年资医师拍板定案、一锤定音。这种方式，虽能弥补个体诊断思维某些方面的不足，但也常存在着某些弊端，如年轻医师对上级医师的盲从心理造成的过份依赖性、畏俱性；医师之间的随众性、嫉妒性、情感逆反心理等，使这一好的诊断形式优势得不到充分发挥。有鉴于此，根据科学决策理论的有关原理和方法，我们设计、提出了以下会诊模式。

1 “德尔菲”会诊模式

德尔菲模式最早是由美国兰德公司提出并用于科学预测，后来才广泛应用于科学决策之中的。Delphi是古希腊历史遗址，阿波罗神殿所在地，该神以预言灵验著称于世。现在应用的德尔菲式法，就包含有灵验之意，又有集众人智慧之意，而在此基础上的德尔菲会诊模式，则主要是指后者。

这种诊断模式，是把要会诊病例的所有诊断线索提供给参加会诊的医师，让他们独立进行思维活动，独立组织自己的思维进程，相互之间不争论、不讨论，然后独立地提出自己的见解，可以是一个诊断假说，也可以是多个。然后由会诊主持人把这些假说性结论综合起来加以整理，在不公开诊断假说是由谁提出来的基础上，把这些诊断假说再反馈给参加会诊的每一位医师。医师们参考他人的假说，对自己的拟诊或是修改更正，或是充实完善。经过几轮反复地征求意见，逐渐使诊断假说趋于集中，诊断结论得以形成。这种诊断模式尤其适合于罕见、复杂、疑难病例的会诊。如青年男性，腹泻、菌痢治疗过程中又出现膝踝关节疼痛，先后出现尿道炎、眼结膜炎等；DR检查显示受累关节软组织肿胀，关节周围骨质脱钙，跟骨下缘绒毛状骨赘，跖骨干骨膜反应。根据这些诊断线索，不同的医生可能会得到“菌痢”、“尿道炎”、“类风湿性关节炎”、“骨膜炎”、“非特异性感染”等，有人可能会得出“Reiter综合征”的结论。当会诊主持人把这些诊断假说综合整理再反馈到医师手里后，经过再次的比较、类比等思维，有人便可能走出当局者迷的状态，最后得到能够解释所有异常病理改变的诊断----“Reiter综合征”。

2 列名小组诊断模式

列名小组诊断模式要求会诊的每一位医师，事先均不讨论要会诊病例的诊断及其它问题，在这种不因接触而相互影响的前提下，让每位会诊者思考同一份病例资料，各自独立的提出诊断假说和诊断依据，然后由会诊主持人把所有的诊断假说综合起来，向参加会诊的每一位医师公布结果，但不公开每一种诊断假说是由谁提出，然后让大家对这些诊断假说毫无顾忌的畅谈自己的观点，对自己支持的诊断假说提出依据加以肯定，对自己反对的诊断假说寻找线索证伪，在相互拆台补台的过程中，一个可信度较高的诊断便诞生了。如对于一个长骨囊状膨胀性病变，医师们根据自己的见解可能会提出“骨巨细胞瘤”、“动脉瘤样骨囊肿”、“软骨粘液纤维瘤”、“骨囊肿”等诸多不同的诊断假说，当主持人把这些假说公布后，大家便可结合病人的年龄、性别、发病部位、病灶膨胀程度、是否有分隔、钙化、是否伴肿块及骨膜反应等，在证实与证伪的反复交流中，一个较客观真实的诊断结论便产生了。

实际工作中，会诊多属此种情形。这是临床实践所决定的。一个诊断结论诞生的正常情况是，医生首先对病患者的感性表象产生若干诊断概念和判断，再升华出某一诊断假说，然后寻找其它线索和其它资料的支持。在这一过程中，事实上大家各自在互不交流的情形下从不同的角度不同的方面和层面提出了诊断见解，而热烈讨论的过程，正是主持人聚集大家交流思维流向，扩大思维视野，深化诊断思维的过程。“三人行必有我师”嘛!这种会诊模式是发扬民主的表现，也体现了“百家争鸣”的好的学术风气和工作气氛。

3 头脑风暴会诊模式

头脑风暴会诊模式有人把它译为“畅谈会”方法。奥思本曾给这种方法定下四条规矩：一是不允许对意见进行反驳，也不允许作结论；二是鼓励自由思考，思路越宽越受欢迎；三是建议意见提得越多越受欢迎；四是寻求意见的改进与联合，即参加者应当希望别人把他的意见改进得更完善、更明确、更有力，也希望和他的意见差不多的人和他一起提出联合意见，使意见更加有说服力。这种会诊模式要求每一位会诊的医师对于给定的临床和影像学资料，可以毫无约束的提出自己的看法，提出对患者各种症状的解释，进而提出诊断假说；同时也允许几个会诊者共同提出某一诊断假说，联合起来解释患者的客观病征，使自己的结论更有说服力。如对于某一食道狭窄的病变，会诊者可单独提出“食道癌”、“腐蚀性食管炎”的假说，也可以提出“迷走锁骨下动脉”、“重症肌无力”“Barrett食管”等拟诊，还可联合提出“Forestier综合征”等结论，然后大家把所有的诊断假说汇集起来，经过共同讨论，就可根据病人的具体情况，在所有的假说中选择出一个正确结论来。

这一诊断模式是根据给定的诊断资料，运用散发式思维方式尽量联想尽可能多的疾病，并从中择优，这样就扩大了疾病覆盖面，减少了误诊的机率。

4 提喻会诊模式

提喻模式有人又把它译为“综摄法”，它是一种集中众人智慧，激发集体的创造力的方法，属于一种非系统的典型方法。这一会诊模式可表述为：一变“陌生为熟悉”，二是“变熟悉为陌生”。前者是指面对某一待明确的病例，可以把它的各方面的病理表现分解成几个小问题，如按系统的症状，或按临床、影象、试验室检查、内窥镜表现等，以据此深入分析病人的具体细节，明确客观表现所蕴含的病理实质，经过纵向深入的剖析和横向广泛的比较，便可得出某一诊断结论。“变陌生为熟悉”，其中陌生代表有待判断的病情资料，有待解释的病理征象，熟悉则是运用科学的方法通过加工而得出诊断结论。“变熟悉为陌生”它所实施的核心则是类比推理。例如要研究夜视装置，不找专家讨论这个问题，而是找生物学家讨论猫头鹰夜间活动时眼的生理机制。在影像会诊中，面对某一组影象学表现，不是立刻结论它，而是尽量寻找否定那组病征所强烈倾象的疾病，实在否定不了，则增加诊断假说的可靠程度。如一个可疑骨肿瘤的患者，要肯定它是骨肿瘤，必须否定它不是先天畸形，不是应力骨折，不是炎症，不是结核，不是内分泌或代谢性疾病等，只有否定的其它疾病越多，才能使要肯定的疾病更有把握。正如英国一位心理学家所说：“测定智力技能的唯一标准可能是检测摒弃谬误的速度。”

提喻会诊模式的功能，是使医师深刻地理解临床诊断与鉴别诊断的内涵，使医师明白：一个诊断的确立必须有其确凿诊断依据，同时更应当说明这些诊断依据能够肯定的说它们只代表某病而不是其它疾病，即这些证据有排它性；既要有“证实”的依据，更要重视“证伪”的表现，正确辩别“同病异影”和“异病同征”。