妇科麻醉病患导尿时机研究

留置导尿术是妇科全身麻醉手术前一项必要和重要的护理措施之一。通过留置导尿可实时监测尿量、间接反映循环状态、了解肾功能、指导术中输液，排空膀胱，术中暴露手术野，防止邻近器官损伤，术后防止尿潴留［1］。众所周知，导尿术使大多数患者感到痛苦，甚至认为是难以忍受的医疗操作［2 －3］。随着社会进步，医学模式的改变，对导尿置管的舒适度提出了更高的要求。因而全身麻醉手术患者的留置导尿时机问题也越来越受到重视，遗憾的是，现有的研究文献还没有一致的结论［4 －5］，有研究认为应提倡全身麻醉诱导后留置导尿，可提高舒适度［4］，但也有研究认为全身麻醉诱导后留置导尿增加麻醉苏醒期躁动发生率，主张麻醉诱导前置管［5］。在日常工作中，观察到随着全身麻醉用药技术的提高，复苏期躁动患者明显减少。为此，本课题设计了这一随机、双盲、对照性研究观察不同时机( 全身麻醉诱导前、诱导中、诱导后) 留置导尿是患者的舒适度、血流动力学变化、苏醒期躁动发生率等情况，综合评估妇科全身麻醉手术留置导尿的合适时机，以期指导临床实践，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料: 2010 年 11 月 ～ 2010 年 12 月在本院行择期妇科手术患者 100 例，均进行全身麻醉，根据美国麻醉医师分级 ASAⅠ ～ Ⅱ级，无全身重要脏器疾病，术前无泌尿系统疾患及排尿形态改变，术后均未使用自控镇痛泵。

1. 2 研究方法: 将 100 例患者按随机法( Excel 自动生成表)分为三组，其中全身麻醉诱导前导尿组 34 例，全身麻醉诱导中导尿组 33 例，全身麻醉诱导后导尿组 33 例。全身麻醉诱导前导尿组患者在麻醉诱导前 5 min 留置导尿管。全身麻醉诱导中导尿组患者在咪唑地西泮( 0. 01 mg/kg) 静脉给药后1 ～ 2 min留置导尿管，全身麻醉诱导后导尿组患者在气管插管后留置导尿管，麻醉诱导方法为咪唑地西泮 0. 01 mg/kg、芬太尼 0. 005 mg/kg、异丙酚 2 mg/kg、万可松 0. 1 mg/kg 依次静脉滴注后气管插管。留置导尿管方法为患者入室时以亲切的口吻向其讲解留置导尿管的意义及过程及可能产生的不适，以取得有效配合。采用广东湛江事达实业有限公司生产的双腔气囊 12F 乳胶导尿管。按女患者留置导尿方法［6］，消毒外阴和尿道口，插入尿管后，在气囊内注入 0. 9% NaCl 溶液 8 ml，以内固定，避免回拉，以免损伤尿道黏膜。

1. 3 观察指标: 使用多功能手术监护仪，分别测量在入手术室时及导尿时的血压( mm Hg) 、心率( 次/min) 。评定留置尿管时疼痛程度，留置导尿时、麻醉苏醒时、术后 24 小时及术后48 小时内尿管留置期间舒适度。

1. 4 舒适度评定: 采用视觉模拟评分法( VAS) ，即根据患者主观感受对导尿管的舒适度进行评分，采用 10 分制，0 分代表舒适度最低，10 分代表舒适度最高。

1. 5 统计学处理: 计量资料经正态检验为正态分布，采用t 检验; 计数资料采用 χ2检验。所有资料输入 SPSS10. 0 软件包运行，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 妇科全身麻醉手术患者的总体情况: 见表 1。三组患者年龄、文化程度、经济收入、手术时间、导尿管留置时间，经统计学处理比较差异无统计学意义( P ﹥ 0. 05)。

2. 2 留置导尿时患者血压、心率比较: 见表 2。对三组患者全身麻醉诱导前导尿组、全身麻醉诱导中导尿组、全身麻醉诱导后导尿组的血压及心率变化进行两两比较，结果显示留置导尿时全身麻醉诱导前导尿组血压显著高于全身麻醉诱导后导尿组，两组比较差异有统计学意义( P ＞0. 05) ; 留置导尿时全身麻醉诱导中导尿组心率高于全身麻醉诱导前导尿组，两组比较差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。

2. 3 三组患者各时点对导尿管置入的舒适度比较: 见表 3。留置导尿时、麻醉苏醒时、术后 24 小时及术后 48 小时患者对导尿管置入的舒适度评分进行两两比较，结果显示三组间差异无统计学意义( P ＞0. 05) ，但需说明的是全身麻醉诱导后导尿组，由于意识消失，舒适度未能评分，根据理论判断，此时患者无任何不适感受。

3 讨论

尿道有丰富的神经( 交感神经和副交感神经) 支配，清醒状态下导尿，由于耻骨上区、膀胱三角区受刺激而引起尿道口疼痛［7］，患者均有不同程度的不适和疼痛感，导致精神紧张，引起血流动力学改变。为了减轻或消除留置导尿对患者产生的不适及疼痛，临床上采取了许多方法，如选用较小管径的尿管，改进导尿管的材质，经导尿管上注入局部和剂，但全身麻醉手术患者留置导尿的时机也会对患者产生影响。王桂娣等人的研究发现麻醉前留置导尿更适合患者，认为麻醉前导尿所致的不适这一短暂的记忆，使患者在麻醉苏醒、术后留置导尿期间都能逐渐适应，患者能接受尿管的存在; 而麻醉诱导后患者大脑皮层对留置尿管的过程毫无记忆，因此在麻醉苏醒时对尿管存在不能接受和不适应，而产生躁动［5］。业已证明，全身麻醉苏醒期躁动的原因是多方面的，包括各种疼痛的刺激( 如盆腹腔痛、腹壁切口痛、输液手臂痛) ;以及各种导管的置入，如气管导管、导尿管及各种引流管; 作用及物在体内的残余作用［8 －9］。留置导尿只是躁动发生的一个因素，由于麻醉模式的改进，强效镇痛药的应用使得麻醉苏醒期发生的躁动大大降低。本研究结果显示全身麻醉诱导前导尿组患者留置导尿时，明显不适，导致情绪紧张，引起血流动力学改变。同时全身麻醉诱导中导尿组患者，在咪唑地西泮( 0. 01 mg/kg) 静脉给药后 1 ～2 min 留置导尿管，患者留置导尿时心率加快，血流动力学改变，由于此时麻醉深度不够，大脑受咪唑地西泮药物影响后皮层受抑制，而皮下组织处于兴奋状态，这时候任何操作都会引起心率加快，血压升高，导致血流动力学改变。而全身麻醉诱导后导尿患者处于意识消失的麻醉状态，具有镇痛完善，肌肉松及神经反射迟钝的特点［10］，此时行导尿术，患者全身肌肉松弛，尿道阻力消失，尿道通过顺利，对尿道黏膜损伤较小，患者无疼痛感，血压、心率无明显变化，患者能平稳、安全的接受留置尿管，为手术的顺利进行提供了有力保证。

综上所述全身麻醉诱导后导尿明显减轻患者心理负担、疼痛感觉以及提高一次性留置导尿成功率，使患者在较舒适的条件下进行手术，为手术的顺利进行提供有利条件。