妇科并发症防治案例分析

近年来，腹腔镜手术日益受到医生和患者的青睐，技术日臻完善，应用前景广阔，妇科也不例外，从最开始的腹腔镜下疾病诊断到现在妇科恶性肿瘤的根治，腹腔镜技术已应用到妇科手术的诸多领域，腹腔镜手术的很多优点已众所周知，但妇科腹腔镜手术的并发症亦不容忽视，笔者现根据自己医院的 2467 例腹腔镜手术并发症的情况叙述如下，以期对广大临床工作者有所帮助。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2006 年 12 月至 2011 年 12 月我科共开展2467 例腹腔镜手术，年龄 15 ～ 67 岁，手术类型: ①宫颈癌根治术: 50 例。②全子宫切除术: ( LTH) 183 例。③次全子宫切除术: 312 例。④肌瘤挖除术: 332 例。⑤腹腔镜辅助阴式子宫切除术 461 例。⑥卵巢囊肿拨除术: 506 例。⑦输卵管切开术: 421 例。⑧其他202 例，包括诊断性腹腔镜探查102 例，宫腹腔镜诊治不孕症 100 例。

1. 2 方法 患者均采用全身麻醉，常规穿刺，形成气腹，腹腔内压力设定为 12 mm Hg，腹腔镜全子宫切除及宫颈癌根治术为 4 个穿刺点，其他为 3 个穿刺点，术中电凝电切子宫血管用百克钳及百克剪，其他可用单极或双极电凝，根据情况亦用套扎或缝合，术中行心电及血氧饱和度监护监测，术毕清醒拔出气管插管后返 ICU 监护 12 至 24 h。

1. 3 统计学方法 四格表确切概率法。

2 结果

2. 1 并发症发生情况 手术共 2467 例，并发症共 37 例，发生率为 1. 5%，发生类型为 13 种，分别为皮下气肿 7 例，皮下瘀斑 3 例，切口感染 2 例，肩痛 2 例，淋巴囊肿 1 例，神经损伤3 例，输尿管损伤 4 例，膀胱损伤 2 例，术中出血 4 例，肠管损伤 2 例，术后出血 2 例，电极板烧伤 3 例，麻醉并发症( 术毕清醒拔出气管插管后呼吸困难) 2 例

2. 2 并发症的处理 7 例皮下气肿均未行特殊处理后逐渐吸收，3 例皮下瘀斑经应用止血药物后 1 ～ 2 d 后逐渐吸收，2例切口残端感染患者，经残端拆开引流，碘伏每日消毒残端及抗生素应用后 2 周痊愈，2 例肩痛患者采用胸膝卧位后好转，1 例淋巴囊肿经抽吸囊液，外敷芒硝后消失，神经损伤共 3例，其中 2 例考虑为术中不适压迫所致，术后感觉一侧肢体膝盖以下麻木，不适，经针灸按摩等治疗分别于术后 3 个月，4 个月恢复，1 例宫颈癌根治术中切断右侧生殖股神经，术后右皮肤感觉麻木，至今未愈，输尿管损伤 4 例中，其中 3 例发生在腹腔镜辅助阴式子宫切除术，为切割性损伤，1 例发生在 LTH 术中，为电损伤，经检查证实为输尿管损伤后，行开腹输尿管吻合术或节段切除并膀胱植入术，4 例术中均放置输尿管支架，术后 4 周膀胱镜下取出支架，均痊愈。膀胱损伤 2 例中，1 例为下推膀胱子宫反折腹膜时，将膀胱撕裂2 cm，1 例为 Trocar 穿刺损伤膀胱，镜下缝合破口后愈合良好。术中出血 4 例，包括血管损伤，创面渗血，套扎线圈脱落，血管未有效结扎或电凝前切断，经中转开腹手术，电凝止血，再次套扎，缝扎血管等处理后出血停止，肠管损伤 2 例，发生在术中用吸引器钝性分离粘连时，将直肠浆膜及肌层损伤，经镜下缝合修补，术后无渣饮食一周痊愈，2 例术后出血均发生在宫外孕术后，开放盆腔引流管时，短时间内引流出大量血性引流液，考虑为创面再次出血，遂给予止血，输血，床旁 B 超监测盆腔积液变化，后盆腔引流液逐渐减少。电极板损伤 3例中，1 例发生在子宫切除术中，术毕检查患者时发现右侧臀部贴电极板处烧伤，紫红色，术后皮下及肌肉坏死，清创后瘢痕愈合，另 2 例烧伤较轻，局部皮肤红肿，起泡，经抽吸囊液，涂抹烧伤膏后痊愈。2 例麻醉并发症均发生在宫外孕术后，1例拔出气管插管返回 ICU 病房时，患者突然出现心慌，胸闷，呼吸急促，肺部可闻及痰鸣音，急行再次插管，吸痰，吸氧，30min 后拔出气管插管，1 例术后出现刺激性干咳，咽部不适，抗生素应用后无好转，后经雾化后逐渐好转。

2. 3 腹腔镜手术类型与并发症 从表 1 中可见，子宫手术并发症 26 例，发生率为 1. 05%，附件及其它手术并发症 11 例，发生率为 0. 4%，两者比较差异有统计学意义( χ2= 3. 27，P ＜01) 。见表 1。

3 讨论

3. 1 妇科腹腔镜手术并发症发生率，我国冷金花［1］报道腹腔镜手术并发症发生率为 1. 3%，Querlen 等［2］报道腹腔镜手术并发症发生率为 0. 04%，较大手术为 0. 48%，子宫切除等手术为 0. 89%。Nezlat 等［3］报道为腹腔镜子宫切除术的并发症为 11. 1%，本研究腹腔镜手术的并发症为发生率为 1. 5%，并发症的发生于手术难度有关，子宫手术并发症较附件手术明显增高，差异有统计学意义。3. 2 妇科腹腔镜手术并发症的常见类型、原因及治疗措施

3. 2. 1 术中术后出血 ①术中出血，包括穿刺过程中血管损伤，创面渗血，套扎线圈脱落，血管损伤，血管未有效结扎或电凝前切断，穿刺过程中常见的有腹壁血管的损伤，腹膜后大血管的损伤，大网膜及盆腹腔脏器血管损伤，一旦发生损伤，应积极治疗，若为腹壁小血管损伤，可采用双极电凝止血，腹壁全程缝合止血，腹膜后大血管的损伤，一旦发生损伤，应立即停止操作，应立即中转开腹手术，请血管外科协助治疗。创面渗血多因分离粘连过程中出现，应快速电凝、缝合或套扎，套扎线圈脱落多见于子宫次切术中，应快速钳夹双侧子宫血管，重新套扎，血管损伤多发生在清扫淋巴结或分离粘连时出现，一旦出现，应及时结扎或修补，必要时中转开腹手术，血管未有效结扎或电凝前切断多见于子宫全切除术，应紧急再次结扎或电凝，必要时中转开腹。本组术中出血发生 4 例，最多 1例 1000 ml，中转开腹手术结扎血管后血止。②术后出血常见于术中创面渗血未发现，蒂结扎不牢固，打结松弛等因素，术毕关腹前应将腹压降低后再观察有无内出血，术后应密切观察患者出血量及生命体征，应用止血药物，必要时二次手术，本组 2 例均发生在输卵管妊娠术后，经应用止血药物后好转。

3. 2. 2 脏器损伤 ①输尿管损伤，多发生在处理子宫血管时，包括电损伤，切割伤，缝扎，一旦发生，应积极修补，术后放置支架，能取得较好的疗效，本组发生 4 例，经积极治疗后无后遗症出现。②膀胱损伤，常见于穿刺，撕裂，切开及热损伤，相对于输尿管损伤，膀胱手术修复起来相对简单，一般镜下缝合后留置尿管一周即可痊愈。本组发生 2 例，经上述处理后痊愈。③肠管损伤包括电损伤，穿刺损伤，撕裂伤，腹腔镜套管损伤一旦发生损伤，应积极处理，若仅为浆膜层损伤，无出血，可不予处理，若为浆肌层损伤，则需镜下缝合，若为全层损伤，则需根据肠道准备情况行修补或Ⅱ期手术，术中应高度重视电损伤，术中可能仅有浆膜层损伤，部分患者术后可能出现肠瘘及腹膜炎症状，腹腔镜套管损伤多发生在术毕拔出套管时，应先关闭充气管，排净腹腔内气体，降低负压后再拔套管，笔者认为，连同镜杆一同拔出，一般情况下不会发生套管损伤，一旦发生，应提起腹壁，还纳肠管，镜下探查损伤程度，若肠管血运良好，表面无出血，可暂不予处理，若损伤较重，根据情况处理，必要时请外科会诊。

3. 3. 3 术后并发症 ①感染，发生率较低，见于复杂手术或手术时间较长者，出现后，应更换抗生素，引流或穿刺脓液多能取得较好的好的疗效，本组两例均经引流，应用抗生素后痊愈。②术后皮下气肿多发生在穿刺孔附近，小的皮下气肿不需特殊处理，一般可自行吸收，但应在手术结束前尽量挤净残留气体，大的皮下气肿可引起纵膈移位及循环系统障碍，应抽出气体。③电极板烧伤术前积极检查及准备，应该可以避免发生，多由电极板接头处漏电引起，一旦发生，可按烧伤处理。④麻醉引起的呼吸困难多因气管拔出过早，拔出前未充分吸痰引起，经吸痰等处理后，预后较好。

3. 3 妇科手术并发症的预防，笔者的据自己的工作体会，总结为以下几点: ①严格掌握适应证，术前根据患者的具体情况，选择合适的手术方式。②穿刺应有经验丰富的医生进行，安放 Veress 针和主套管非常重要，对较廋的患者( BMI ＜ 25kg / m2) ，脐部组织薄，应以 45°倾斜安放，而肥胖者( BMI ＞30kg / m2) 插入的角度应增加到 60°进针［4］，必要时也可用开放式( Hasson 法) ，切开脐周各层组织进入腹腔后，再进入钝性Trocar，再形成气腹，或者直视 Trocar 穿刺法( Coptic Trocar) ，即在第一 Trocar 的穿刺部位切开皮肤后，将腹腔镜插入 Tro-car 中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。③熟练操作，尽量缩短手术时间，( 4) 术前仔细检查电极板及各器械是否性能良好。⑤熟悉解剖结构及输尿管的走向，术毕常规检查双侧输尿管的蠕动情况。⑥钝性分离粘连是不可使用“暴力”，应小心分离，多使用锐性分离，必要时中转开腹。⑦切断血管前应确保血管已被闭合。⑧术前 30 min 应用抗生素，术毕甲硝唑液冲洗盆腔，减少感染的发生。⑨术毕常规留置盆腔引流管，以便观察有无内出血情况。