急性肠系膜上动脉栓塞临床治疗分析

摘要：目的 探究急性肠系膜上动脉栓塞的临床治疗方法。方法 选择21例SMAE患者，临床症状结合CTA与辅助检查确诊，血管取栓术结合，切除坏死肠管，肝素溶栓治疗。结果 21例患者，2例药物治疗，19例手术治疗，10例死亡，致死率47.62%。结论 快速诊断，尽早采取正确的手术结合药物治疗可有效降低SMAE死亡率。

关键词：急性肠系膜上动脉栓塞；诊断；治疗

急性肠系膜上动脉栓塞（SMAE）是由于肠系膜上动脉被栓子阻塞，导致小肠缺血性坏死[1]。虽属临床发病率较低的一种急腹症，但临床现象特异性不高，病情可急剧恶化，死亡率高达60%以上[2]。因此，快速有效的诊断治疗对于挽救SMAE患者的生命有着重要的意义。本院选取2004～2013年在我院治疗的SMAE患者21例，对其诊断治疗资料进行回顾性分析，将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004～2013年在我院治疗的SMAE患者21例（女8例，男13例）；42～71岁，平均56.4岁；均与发病1～3d之内就诊；症状多表现为腹部剧烈疼痛，呕吐物为含血物质。排血便，部分患者周围循环衰竭，出现腹胀、嘴唇及指端青紫、皮肤湿凉等现象。所有病例既往病史，高血压8例，房性心律失常5例，主动脉粥样硬化3例，风湿性心脏瓣膜病3例，高血脂1例。

1.2 方法

1.2.1 检查确诊 ①一般症状检查：脐周有压痛；肠鸣音活跃，后期消失；有移动性浊音；②影像学检查：X线检查9例，腹部CTA检查5例均提示肠系膜上动脉栓塞或肠梗阻出现；③辅助检查：18例行尿/血淀粉酶检查，13例出现升高；11例凝血酶原时间和凝血活酶时间延长。

1.2.2 治疗手段 进行腹腔探查术，对于确认肠系膜血管侧支循环尚未消失的3例患者进行低分子肝素配合尿激酶进行溶栓治疗，给药后严密监视，情况恶化的转入手术治疗。

手术组采用Forgty导管取栓术，肠管血运不恢复的切除坏死肠管，空肠造瘘。

术后均进行复查，追踪随访。

2 结果

给药后情况恶化转手术治疗的1例。药物治疗失败转入的1例，共19例患者进行手术治疗。手术治疗组开腹可见大量含血腹水，肠系膜上动脉无搏动，坏死肠壁呈暗褐色，附带脓状物质。采用Forgty导管切开血管壁去除栓塞，然后缝合。7例肠系膜根部注射普鲁卡因，观察30min仍无活力，进行坏死肠切除，进行小肠端-端吻合术，保留回盲肠部，肠管活力恢复；2例术后肠管再次发生坏死，二次手术后肠管活力恢复；5例空肠造瘘后发生感染性休克死亡；术后多器官衰竭死亡3例；2例大面积脑梗死亡。

3 讨论

我国人口老龄化加剧，心血管疾患者群数目逐年增加，这也是SMAE病例增加的原因之一。研究显示，肠系膜动脉栓塞占外科急症病例的2%[3]，SMAE栓子主要源于循环系统病变，患者常伴有风湿性心脏病、高血压、冠心病等[4]。房颤为主要因素之一，一方面由于房颤患者房内由于瘀血阻滞，易形成血栓，一旦栓子脱落，阻塞与肠系膜上动脉，即引发疾病；一方面由于肠系膜上动脉与腹主动脉角度小，几乎呈平行态势，脱落的栓子极易进入肠系膜上动脉[5]。SMAE临床症状表现为腹部局部或整体剧烈阵痛，肠鸣音亢进，难以与其他急腹症区分，极易造成误诊[6]。常用的临床诊断依据是Bergan提出的剧烈上腹或腹周疼痛，并发性房颤以及胃肠排空三联征。本研究结果显示，21例患者当中，药物治疗2例，手术治疗19例，10例死亡，致死率47.62%，略低于文献报道的60%左右。究其原因可能是，结合一般症状，选择影像学检查与尿/血淀粉酶辅助检查，快速确诊，大大缩短了治疗时间，增加了患者的存活几率。CT对于SMAE的诊断具有决定性的意义，是确诊最可靠的方法。一般先进行腹主动脉造影，确认无肠系膜动脉开口部堵塞，无外夹层动脉瘤，且近端通畅时，做肠系膜上下动脉造影，以确定栓塞位置[7]。典型的肠系膜上动脉栓塞可在CT下发现肠系膜上动脉无增强显影，肠管水肿，肠系膜内呈丝纹样征[8]。外科手术是治疗SMAE最有效的手段，一般进行肠系膜动脉取栓，若肠系膜根部用药后，侧支循环恢复，可避免肠管的大部切除，保留回盲部对于患者术后恢复具有重要意义。但也不应过度保守，坏死部位切除过少，增加二次手术的风险。大段坏死肠管切除，端-端吻合后空肠造瘘后，可能引发严重腹泻，患者需及时补充电解质，避免营养不良。术后继续使用扩血管药物治疗，可减少血栓复发，降低病死率。

综上所述，SMAE早期诊断需结合临床症状，采用CTA与尿/血淀粉酶尽早确认，采用外科手术方案，取栓过程中发现血管痉挛或新鲜血栓时，经动脉灌注药物进行溶栓对血管开通有重要意义，可以及时挽救患者的生命。

参考文献：

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[4]杜波，王健.急性肠系膜上动脉栓塞外科治疗的临床分析[J].中国社区医师，2011，16：72-73.

[5]张宇，李海清，刘浩，等.急性肠系膜上动脉栓塞16例临床分析[J].贵州医药，2014，38（4）：346-347.

[6]李卫军.急性肠系膜上动脉栓塞12例诊治体会[J].中国现代药物应用，2013，（8）：33-34.

[7]张宏，陈春生，丛进春，等.急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志，2004，14（16）：89-97.

[8]Lee R，Tung HK，Tung PH.CT in acute mesenteric ischaemia[J].Clin Radiol，2003，58（4）：279-287.