急性肠系膜缺血性疾病15例诊治分析

【摘要】15例中1例经抗凝，溶栓等保守治疗痊愈出院。3例肠系膜上动脉栓塞患者均接受经导管灌注尿激酶溶栓治疗，1例痊愈。1例介入术后行外科手术治疗，1例行动脉造影后6小时因广泛血栓死亡。...

【摘要】 目的 总结肠系膜缺血性疾病的诊断和处理经验。方法 回顾性分析2000-2011年我院诊治的15例肠系膜血管闭塞患者的诊治过程，重点探讨不同辅助检查和不同手术方式对预后的影响。结果 随访10-24个月，平均16.3个月。15例病人中，6例病人死亡，9例患者痊愈，有效率60%。5例采用DCS治疗的患者中1例死亡，死亡率仅为20%。结论 采用血管造影和CTA检查有助于肠系膜缺血性疾病的诊断，采用DCS理念手术治疗可降低死亡率。

【关键词】 急性肠系膜缺血；DCS；CT；血管造影

急性肠系膜缺血是一种临床少见，但死亡率高达60%的严重急腹症［1］。由于临床表现缺乏特异性，诊治延误而造成死亡。我院2000-2011年间共收治明确诊断的急性肠系膜缺血性疾病15例，现报道如下：1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例中，男10例，女5例，年龄41-76岁，平均61岁。临床表现：15例中剧烈腹痛14例，恶心呕吐5例，腹泻5例，腹胀6例，有腹膜刺激征5例，诊断性腹腔穿刺11例，5例有血性腹水。伴随疾病：房颤8例，高血压6例，下肢动脉栓塞l例(8%)，脾切除术后1例。凝血功能障碍者5例，代谢性酸中毒7例，肝硬化门脉高压征1例。

1.2 辅助检查 全部患者除了行血生化检查和肝肾功能检查等常规检查外。8例行血管造影，其中急性肠系膜上动脉栓塞1例；急性肠系膜上动脉血栓形成2例。10例行CTA检查：其中急性肠系膜上动脉栓塞2例；急性肠系膜上静脉血栓形成4例。肠系膜上动脉栓塞患者均可见肠系膜上动脉远端闭塞，急性肠系膜上静脉血栓形成可见肠管积气、积液、多个液气平面，2例肠壁水肿增厚，1例见肠系膜脂肪和动脉扭转。2 治疗方法

15例中1例经抗凝，溶栓等保守治疗痊愈出院。3例肠系膜上动脉栓塞患者均接受经导管灌注尿激酶溶栓治疗，1例痊愈。1例介入术后行外科手术治疗，1例行动脉造影后6小时因广泛血栓死亡。12例外科手术治疗，11术中发现小肠坏死。其中5例患者采用损伤控制性外科（DCS）理念［2］手术治疗。取出血管内的栓子，保留可疑肠管，切除坏死肠管，肠端不必连接，关腹后送往ICU治疗，复苏后1周至3个月内进行二期手术，实施肠道重建手术。术后早期经中心经脉实施TPN治疗，胃肠道功能基本恢复后，尽早采用EN支持。所有病例术后常规抗凝治疗。3 结 果

术前确诊6例，9例经手术证实。治愈病例确诊时间14-115h，平均为，52.31h，死亡病例确诊时间31-203h，平均为102.17h。1例行动脉造影6小时后因广泛血栓死亡。术后死亡5例，其中1例DCS理念治疗中二期术后血栓再发死亡，3例死于多器官功能衰竭，1例死于肠瘘。1例手术后第2天因腹痛加剧再次手术探查，未见肠坏死，考虑再灌注损伤所致。治愈9例，治愈率60%。随访10-24个月，平均16.3个月。4 讨 论

肠系膜缺血性疾病临床表现为：腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。因其症状和体征不符，很容易误诊为阑尾炎、胰腺炎、急性肠炎等急腹症［3］。

实验室和影像学检查确诊率很低，因该病在临床上少见，大部分医生对本病的诊断缺乏经验，因延误诊断，致使死亡率很高。因此，早期诊断对治疗方法的选择及预后极为重要。而诊断方法的选择显得尤为重要。超声检查可以作为本病首选的检查方法，但肠胀气明显时难以诊断。核磁共振(MRI)检查耗时较长，对患者要求高，急诊情况下其应用会受到一定限制。传统上将动脉造影作为诊断肠系膜缺血的金标准，因为动脉造影不仅可显示病变血管的形态，还可同时进行血管内治疗。但血管造影对肠系膜上动脉栓塞比较敏感，对肠系膜静脉血栓诊断很有限，尤其是腹膜炎症状明显者［4，5］。因此，我院早些年多采用血管造影的方法诊断。近些年，多采用CTA的方法进行检查，帮助诊断。CT可以显示；肠壁厚度的异常、肠壁密度和强化的异常、肠系膜水肿、腹腔积液、肠壁积气、肠系膜血管内血栓或栓子形成等［6］。和血管造影相比较，这是一种无创伤，痛苦小的检查方法。

对于该病的治疗，肠管活力判断不明是肠系膜缺血性疾病手术中处理的难点。强行端端吻合，往往形成短肠综合征，吻合口瘘等并发症，且手术时间长，对患者生理状态干扰较大。我们采用损伤控制性外科理念。尽量缩短手术时间，减少对肠内容物的操作损伤。将已经确定坏死的肠管切除，保留可疑的肠管，避免了坏死肠管毒素吸收而引起全身性感染，又可防止过度切除肠管而形成短肠综合征，还能降低死亡率。我院治疗的5例中只有1例死亡。

总之，根据自己医院的条件，选择合适的检查手段，可以帮助明确诊断，及早制定治疗方案，对于开腹手术需要切除肠管者，尽量减少对患者生理状态的干扰，重视术后治疗，防止患者死于并发症。

参考文献

［1］ Minrchen.PauI sH.Klaus DH.cTA teric ischemia l pa儿1.rolc in diagnosissis［J］.AJR，2007，188：452-461.

［2］ 龚剑峰，朱维铭，吴性江，等.急性肠系膜缺血性疾病的损伤控制性处理［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13（1）：22-23.

［3］ 杨谦.急性肠系膜缺血性疾病37例诊治体会［J］.现代临床医学，2010，36（4）：299-300.

［4］ 邱怀明，曾晓华，闫小纺，等.急性肠系膜缺血的DSA诊断和经皮血管内治疗的临床价值探讨［J］.医学影像学杂志，2010，20（11）：92.

［5］ hermerhorn ML，Giles KA，Hamdan AD，et a1.Mesenteric revaseularization：management and outcomes in the United States，1988-2006.J Vase Surg，2009，50(2)：341-348.

［6］ 杨谦，李伟，赵煜.急性肠系膜缺血性疾病早期CT血管成像影像特征分析［J］.实用医院临床杂志，2010，7（5）：90.