45例急性肠系膜血管栓塞早期诊断分析

【摘要】本组45例患者，其中男24例，女21例。年龄22～89岁，平均58.1岁。既往合并心脑血管疾病患者19例（合并心房颤动11例，原发性高血压4例，脑梗死3例，既往下肢静脉栓塞1例），合并有肝...

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P910-912

急性肠系膜血管栓塞(acute mesenteric vascular occlusion,AMVO)是临床少见的急腹症，该病起病急、发展快、病情危重，早期诊断困难，预后较差，病死率高，在临床上诊断和治疗都非常困难。本文对2004年1月至2010年12月期间在常州市第一人民医院行急诊腹部CT的45例AMVO患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者，其中男24例，女21例。年龄22～89岁，平均58.1岁。既往合并心脑血管疾病患者19例（合并心房颤动11例，原发性高血压4例，脑梗死3例，既往下肢静脉栓塞1例），合并有肝硬化4例，系统性红斑狼疮1例，糖尿病2例，早期妊娠1例，阑尾炎术后1例。其余17例既往无特殊病史。40例患者好转出院，5例死亡。

1.2 临床表现

45例患者早期均以腹部持续性疼痛为主要表现，性质为胀痛、绞痛或刀割样疼痛。18例伴腹胀，14例出现恶心、呕吐，5例停止排气排便，7例伴畏寒发热，7例伴腹泻，3例伴血便。11例就诊时腹部体检有明显压痛，无反跳痛，8例出现明显压痛和反跳痛，其余患者仅有轻度压痛，甚至无压痛。随着病程的进展，患者出现肠坏死和休克的表现。

1.3 实验室及器械检查

45例患者血常规白细胞计数和C-反应蛋白均有不同程度升高，12例患者D-二聚体检测升高，4例患者尿淀粉酶升高，7例B超检查发现腹腔积液，11例患者腹部立位平片检查发现肠梗阻。45例患者均行急诊腹部CT检查，对CT未能确诊患者行剖腹探查术或肠系膜血管造影检查。

2 结果

45例AMVO患者中，8例初诊为腹膜炎，4例初诊为急性胃肠炎，2例初诊为急性胃炎，3例初诊为急性肠炎，2例初诊为急性阑尾炎，1例初诊为急性胆囊炎，1例初诊为肠穿孔，11例初诊为肠梗阻，4例初诊为急性胰腺炎。

38例患者通过急诊腹部CT确诊，确诊率为84.4%，3例通过剖腹探查确诊，4例行肠系膜血管造影确诊。诊断肠系膜上动脉栓塞(SMAE)24例，肠系膜下动脉栓塞(IMAE)1例，肠系膜上静脉栓塞(SMVT)9例，肠系膜血管栓塞(MVE)11例。

急诊腹部CT发现38例肠系膜血管内充盈缺损，CT平扫显示栓塞部位在管腔内，CT值较正常血管高，部分患者的主动脉及肠系膜上动脉的管壁显示斑片状钙化；CT增强扫描显示部分性或完全性血管内充盈缺损。CT显示11例不同程度肠腔扩张积液；26例肠壁增厚：肠壁厚度为6.8～11.6 mm，平均为9.8 mm；4例纸样肠壁改变：肠壁厚度

3 讨论

AMVO是各种原因引起的肠系膜血管栓塞、肠道缺血坏死及运动障碍的一种综合征。AMVO是临床危重疾病，应予足够重视，及时诊断和治疗［1］。由于AMVO起病初期症状体征多不典型，不易及时明确诊断，发现时往往已经并发肠坏死，或伴有全身中毒症状，病死率高达13%～50%。

随着心血管疾病发病率的提高，AMVO的发病率明显上升。此病可发生于任何年龄，常发生在有心脏病或动脉硬化的患者。本组45例患者中，19例患者有心脑血管疾病相关病史，冠心病、心房颤动、脑梗死、下肢静脉栓塞史，目前心脑血管基础疾病仍然是AMVO的常见病因。本组患者年龄最小仅为22岁，17例患者平素无既往病史。因此需重视AMVO发病年轻化的倾向，并且会发生在既往身体健康的人。

45例患者疾病早期均出现为持续剧烈腹痛，部分伴恶心、呕吐或腹泻、血便，发病早期查体腹部平坦，肠鸣音异常，但腹膜刺激征不明显。因此临床上对急性腹痛患者应考虑血管病变的可能，及时检查，明确诊断［2］。本病早期的发病特点是症状严重但体征轻微，如果出现腹痛症状与体征极不相称的情况，应高度怀疑到AMVO的可能。当患者出现明显的腹膜刺激征时，患者多并发肠缺血坏死，预后往往极差，本组病例中8例出现明显的腹膜刺激征，5例患者死亡。

由于AMVO患者的发病早期表现为持续剧烈腹痛伴恶心、呕吐、腹胀或腹泻、血便，很容易误诊为其他消化系统疾病。临床上对疑诊AMVO的患者一定要密切观察病情变化，防止误诊和漏诊。本组病例中，4例患者因腹痛、腹泻或初诊为急性胃肠炎，2例初诊为急性胃炎，3例初诊为急性肠炎。AMVO患者血尿淀粉酶有时也会升高，极易误诊为急性胰腺炎。本组4例患者尿淀粉酶明显升高，误诊为急性胰腺炎。

临床上, 常规的实验室检查对AMVO不能起到确诊的作用，只可作为初步筛选的工具或者提示患者病情的轻重。血常规检查白细胞增多、CRP明显升高以及D-二聚体检测升高，腹部X线片也会提示肠梗阻征象。本组45患者血常规白细胞计数和C-反应蛋白均有不同程度升高，中性百分比增高；11例腹部平片出现了肠梗阻的表现。此时不能满足于肠梗阻的诊断，应结合患者病史，考虑AMVO的可能性，积极进一步检查。血浆D-二聚体升高提示血栓形成，导致继发性纤溶过程增强［3］。本组12例患者D-二聚体检测升高，行急诊腹部CT检查后，及时得到诊断和治疗。

AMVO的诊断主要靠影像学检查。腹部平片一般仅能提示有肠梗阻或肠穿孔的可能。超声检查可以显示门静脉和肠系膜血管内栓子影, 但其准确率并不高。血管造影是最有价值的检查, 但由于价格昂贵、有创性及对其他急腹症诊断的局限性, 应用受到限制, 而且当栓子位于肠系膜血管二级血管弓以下时, 影像难以显示, 但循环障碍引起的肠壁水肿和系膜水肿可以为CT诊断AMVO提供依据［4］。

急诊腹部CT检查在早期诊断AMVO有重要的作用，是诊断急性肠系膜静脉血栓形成目前最准确的方法［5］。螺旋CT是诊断AMVO的快速无创伤的影像学方法之一。随着多层螺旋CT技术的不断改进以及采用动态增强, 使AMVO的影像诊断符合率大大提高。CT 能准确判断肠系膜血管是否有硬化、栓子、闭塞、肿瘤侵袭及外伤, 评估缺血肠袢, 有利于确定缺血病因, 观察肠缺血的并发症和腹部其他脏器的情况；有利于排除其他急腹症, 避免了血管造影检查的局限。尤其是CT三维血管重建技术, 使肠缺血显示得更直观, 诊断准确性得到了明显的提高。