医疗救助论文：国内医疗救助调整探析

作者：朱贤皛 单位：复旦大学经济学院

由国家转移支付54.5亿，另有部分为福利筹集的公益性募集资金，合计68亿，政府在致力缓解教育、卫生、文化等社会事业发展相对滞后问题之同时，需要全社会的共同努力和支持，需要公益组织的参与。经济和社会的进步又为基金会等公益组织的发展提供了契机。关于公益机构，国务院1988年颁布实施了《基金会管理办法》。这是我国有关基金会管理的第一部行政法规。1999年，基金会的登记和管理统一归入民政部门，原《办法》中表述的基金会管理机制不再沿用。经过大量的研究、论证，我国于2000年修订了《基金会管理办法》以借鉴其他国家的有益经验。新的《基金会管理条例》于2004年正式颁布，从而规范了公益性基金会的组织和活动，维护了基金会、捐赠人和受益人的合法权益，促进社会力量参与公益事业的健康发展。基金会被明确定义为利用自然人、法人、或者其他组织捐赠的财产，以从事公益事业为目的，符合《条例》规定的非营利性法人。民政部的统计资料显示，在2003年至2008年期间，我国的基金会数量已从892个增至1，597个，基金会和公益性团体的社会捐款达187.9亿元。我国的公益性捐赠激励方案及其进展基金会所从事的是公益事业，为了支持这项事业的蓬勃发展，我国政府实施了税收优惠政策。1994年1月28日修订实施的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》中规定：“捐赠额未超过纳税义务人申报的应纳税所得额30％的部分，可以从其应纳税所得额中扣除”；2008年1月1日起执行的《中华人民共和国企业所得税法》规定：“企业发生的公益性捐赠支出，在年度利润总额12%以内的部分，准予在计算应纳税所得额时扣除”。然而，我国基金会等公益性捐赠机构中，具有捐赠额全额税前扣除资质的团体相对少。与新加坡489家IPC机构的总数相比，我国的1，597个基金会中，只有向财政部、国家税务总局特许的25家全国性非营利组织作公益性捐赠才享受捐赠额税前全额扣除的优惠待遇，这中间与医疗卫生相关的、提供全额税前扣除优惠的基金会就包括了中华健康快车基金会、中华红十字基金会、中国初级医疗卫生基金会和中国光彩事业促进会等等。

新加坡的医疗救助制度

医疗储蓄账户（MedicalSavingAccount，MSA）是新加坡中央公积金计划对医药卫生服务予以支付的个人账户。新加坡的医药卫生服务资助体系（3M）主要包括保健储蓄（Medisave）、健保双全（Medishield）、保健基金（Medifund）以及乐龄健保（Eldershield）等等计划，同时给予政府津贴补助，旨在提供国民负担得起的医药服务以及资助贫困病人支付住院费用。新加坡政府规定，只有新加坡公民和具有永久居住权的人士才能享有政府住院津贴，住院医疗补助也只以新加坡公民为对象。新加坡的医疗救助中的公益性捐赠相对贫困的新加坡国民，若在使用了个人和至亲的保健储蓄和健保双全计划后，仍然无力支付医药费用，则可向保健基金申请援助。保健基金是新加坡政府于1993年注资2亿新元所设立的留本基金，之后每年注资1亿新元。基金源自捐赠，本金的年利息收入（2008年约为1.66亿新元）继续投入医疗救助的资金积累。该基金设立的宗旨是“为无法负担医药费的国人提供一个安全网”。2007年，新加坡政府就利用一部分的保健基金，成立了乐龄保健基金，使有需要的乐龄病患获取医药津贴。任何年龄在65岁及以上的新加坡公民都可以申请乐龄保健基金的援助。2008年，新加坡政府又在保健基金和乐龄保健基金中注资2亿新元，将基金的总额提高至17亿新元。申请这两项基金援助的申请者，可以由理疗社工协助。由所在医院或医疗机构的保健基金委员会决定是否批准申请，考虑医疗救助的实际金额。新加坡医疗救助的进展新加坡学者NgKH等[7]在一项针对新加坡儿童癌症医疗费用的调查研究中发现，新加坡的医药服务资助体系不能完全满足癌症患儿家庭的医疗需求，他们仍然难以负担医疗支出。这项研究认为，保健储蓄限制了癌症患儿对父母保健储蓄账户的用度，而且健保双全计划的大病住院补偿不足。假定中度白血病患儿的每周期治疗费用为35，000新元，高危白血病患儿每周期的治疗费用为80，000新元，则新加坡保健储蓄账户的平均盈余仅8，300新元。癌症患儿的家庭限于保健储蓄账户的额度和健保双全计划的补偿上限，医疗负担十分沉重。虽然新加坡保健基金的申请通过率达97%，然而，由于保健基金对申请者的资格进行限定，家庭收入不及规定标准的癌症患儿仍无法得到救助，所有费用只能自行承担。文章还发现，社会福利机构（VoluntaryWelfareOrganization,VWO），新加坡癌症基金会等在癌症患儿救助中的资金投入和实践，有效地补充了政府医疗救助投入资金的不足，应予以鼓励。

我国的医疗救助与3M体系的比较

（一）医疗救助的管理模式由医疗救助的管理模式来看，发达国家的医疗救助管理模式可以被归结为四大类。第一类为实行国家医疗保险体系的英国医疗救助。政府通过税收的方式筹集医疗保险基金，以财政预算安排国民健康的保险支出。英国为特定人群实施医疗救助，主要是免除其个人的卫生支出费用等等。第二类管理模式为德国模式的社会医疗保险体系，其社会医疗保险由国家立法强制实施，雇主及家属按照一定的比例缴纳保险费用，建立社会保险基金，以作就医之用。德国医疗救助的对象为一般低收入的家庭和特殊困难家庭。第三类管理模式为美国的商业医疗保险制度，主要由市场筹集费用、提供服务。政府对营利性的医疗服务机构很少干预。美国政府仅提供面向老年人与弱势群体的医疗保险服务。例如弱势群体健康救助项（Medicaid）被称作“支付者的最后一道求助网”，该项目中50%-83%的资金为联邦政府所支持，另由各级地方政府拨款。最后一类模式即新加坡的储蓄医疗保险体系。政府的补助用于满足人们的初级卫生保健需求，负担个人无法承担的医疗服务费用。各国的医疗救助政策在实施中都关注弱势人群，[8]将医疗救助定义为医疗保障的最后一道安全网。（二）公益性捐赠的优惠政策新加坡政府在2005年加强了鼓励公益性捐赠的努力。[9]两倍于公益性捐赠额的税前扣除政策于同年生效。按照新加坡税务署（InlandRevenueAuthorityofSingapore）2010年的财税方案，为应对金融危机，企业和个人向政府指定的489家公益性机构（InstitutionofPublicCharacter，IPC）投入非商业目的现金捐款，即可享受企业或个人所得税的税前减免，在应税总额中扣除相当于捐赠额2.5倍的价值纳税；个人和企业向IPC捐赠的土地及房产，也划入上述税收减免之列；除了限期之内不得转让的股份外，个人对IPC捐赠的股份可以获得税前减免；企业向IPC、教育、研究及其他公益性机构捐赠的固定资产同属税前减免的范畴。新加坡政府逐步增加政府卫生支出份额、完善医药服务资助体系、提高住院补偿限额的同时，设立了以捐赠款作为主体的医疗救助基金，将本金的利息收入投入医疗救助，以满足国民的基本医疗服务和需求。（三）我国发展公益性捐赠的意义我国的慈善捐赠只有15%来自富人阶层，99%的企业从未参与过任何捐赠活动。然而，如果忽视了收入差距，那么收入不均就可能通过影响增长而对社会的每一个成员（包括富人）不利。社会融合与经济增长的研究不仅关系到物质资本和人力资本的积累，也会对我国城市化的进程产生深远的影响。从这一点上而言，公共服务均等化将有利于缓解社会冲突，促进社会经济和谐发展。因此，政府鼓励公益性捐赠，倡导现金、固定资产、土地房屋、股份等多种形式的筹资，未来应对企业（个人）所得税、房屋土地税、遗产税和印花税等各方面政策均起到积极的作用。