甲状腺微小癌86例的诊治策略

[摘要] 目的 探讨甲状腺微小癌的手术治疗措施及诊治策略为临床诊断治疗提供建议。 方法 整群选取并回顾性分析2004年2月―2015年5月共收治甲状腺疾病需外科手术治疗的患者438例，其中有86例经B超或CT检测确诊为甲状腺微小癌的临床资料、术前诊断、手术治疗。 结果 86例甲状腺微小癌，占19.63%，其中2010―2015年甲状腺微小癌为56例，12.79%。甲状腺癌呈逐年递增趋势。 结论 术前高分辨超声检查、术中冷冻切片病理检查是诊断甲状腺微小癌的主要手段，手术是治疗甲状腺微小癌的主要方法，可分为原发灶处理与颈部淋巴结，预防性中央区淋巴结清扫手术策略。

[关键词] 甲状腺微小癌；诊治；手术策略

[中图分类号] R736 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（c）-0083-03

[Abstract] Objective To explore the surgical treatment and diagnosis and treatment of thyroid microcarcinoma provide suggestions for clinical diagnosis and treatment. Methods Group selection and a retrospective analysis from February 2004 to May 2015 were treated with thyroid surgery in 438 patients， the clinical data of 86 cases of CT diagnosed by ultrasonography or detection of thyroid microcarcinoma， preoperative diagnosis. Surgical treatment. Results 86 cases of thyroid microcarcinoma， accounted for 19.63%， including 56 cases of 2010―2015 thyroid microcarcinoma， accounting for 12.79%. of thyroid cancer is increasing year by year. Conclusion High resolution ultrasonography in preoperative， intraoperative frozen section pathological examination is the main method for the diagnosis of thyroid microcarcinoma， surgery is the main method of treatment of thyroid microcarcinoma which can be divided into primary treatment and cervical lymph node， prophylactic central lymph node dissection in the surgical strategy.

[Key words] Thyroid carcinoma； Diagnosis and treatment； Operation strategy

甲状腺微小癌（TMC） 是指癌灶直径 ≤1.0 cm，其病灶微小，症状非常不典型，术前诊断困难，多数患者是因甲状腺其他疾病行手术切除病理检查时发现。因近几年甲状腺癌呈逐年递增的趋势，现就该院自2004年2月―2015年5月共收治甲状腺疾病需外科手术治疗的患者438例，其中有86例为甲状腺微小癌，占19.63%，其中2010―2015年甲状腺微小癌为56例，占12.79%。现就甲状腺微小癌患者的病理学特征，诊断、手术方式的决策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2004年2月―2015年5月在该院诊断为甲状腺微小癌患者86例，所有患者均签字同意参加实验，且排除合并患有心、肝、脾、肺、肾等重要器官功能障碍、精神认知等疾病的患者。其中男患者有26例，女患者有60例，年龄20～75岁，病程1个月～15年。所有患者均经过B超或CT确诊发现，患有甲状腺结节的患者有61例，结节性甲状腺肿11例，多发性甲状腺腺瘤9例，颈淋巴肿大5例。单发病灶位于左侧腺叶的患者有47例，位于右侧腺叶的有33例，位于峡部的有5例，位于双侧腺叶的有3例，伴颈淋巴结转移的20例。

1.2 病理学检查

大体标本示甲状腺肿瘤额直径为0.3～1.0 cm，给予所有患者术中或术后的对甲状腺标准连续切边的病理检查，确诊状癌73例，滤泡状癌12例，1例为髓样癌。甲状腺微小癌 86例均为住院患者，在患者的同意并通过伦理委员会的批准下，回顾分析患者临床资料，其中男26例，女60例，男女之比为 1∶2.31；年龄20～75岁（ 46.83±11.19） 岁。左叶微小癌 32 例，右叶微小癌41 例，峡部微小癌1例，左右叶双侧微小癌 5 例右叶加峡部微小癌 1 例，平均大小（0.54±0.25）cm。术前行高分辨彩超诊断：甲状腺单侧或双侧，单发或多发，直径

1.3 手术方式

甲状腺单侧腺叶全切除+峡部切除59例，甲状腺单侧腺叶全切除+对侧部分切除10例，甲状腺单侧腺叶全切除对侧次全切除8，甲状腺全切除9例。同时进行Ⅳ区淋巴清扫69例， Ⅳ区和颈侧区淋巴17例。

所有患者采用气管插管静脉复合麻醉。常规于胸骨切迹上1～1.5 cm 作颈前地弧形切口，长 4～7 cm，分离皮瓣，皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离甲状腺皮瓣，充分暴露手术 视野，切开筋膜颈前肌群，分离甲状腺上下级，游离甲状腺 上下静脉，分离切除峡部，切除部分甲状腺组织，缝合残余 腺体组织，放置引流管进行缝合。癌限于单侧 腺叶行患侧甲状腺叶加峡部切除外加选择性预防为主的颈 清扫术，双侧甲状腺叶受累或有多发病灶，行全甲状腺切除 外加选择性预防为主的颈清扫术；有颈部淋巴结转移患者选 择病变甲状腺体和（或）峡部切除术加区域性颈淋巴清扫术。术中均应注意对甲状旁腺、喉返神经的保护。

2 结果

86例甲状腺微小癌，占19.63%，其中2010―2015年甲状腺微小癌为56例，占12.79%。甲状腺癌呈逐年递增趋势。2010年甲状腺癌发生率为10.21%，2011年2甲状腺癌发生率为11.03%，2012年发生率为11.19%，2014年发生率为12.01%，2015年发生率为12.75%。

3 讨论

所谓甲状腺微小癌就是以肿瘤直径≤10 mm，无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺恶性肿瘤均称为微小癌，因其隐匿，称之为隐匿癌[1]。绝大多数甲状腺微小癌均为状甲状腺癌，所以微小癌多指状微小癌，临床无特异症状和体征，大多数病例因甲状腺其他疾病在手术中冰冻病理被发现，因此取病理取材时，要特别注意，尽量多取材。实验中所有患者通过病理检测，确诊状癌73例，滤泡状癌12例，1例为髓样癌。因此在进行各类甲状腺手术时，要注意患者是否合并患有甲状腺微小癌的可能。因为甲状腺微小癌的恶性程度较低，是人癌共存的典型范例，在美国发生率5%～13%[2]，目前人们的健康意识，检查手段、检查频率的提高，高分辩率的影像学检查手段导致甲状腺为微小癌呈流行性增高的趋势。

甲状腺微小癌的组织学类型有状癌，滤泡状癌，髓样癌3种，其中最为常见的是状癌。其病因病理尚未完全清楚，甲状腺状癌的病理特征有核内有包函体、空泡状核、核排列呈状结构。有学者认为在长期患病期间长期促甲状腺素的作用，甲状腺药物和碘化食盐的服用甲状腺结节经历增生、坏死、炎症等病理过程等，组织摄取碘增加后细胞周期延长产生异变，微小结节逐渐恶变后以微小癌的形式表现[3]。另外国外学者研究发现甲状腺微小癌存在BRAF基因突变，是其发生/进展的原因。免疫化学检查在诊断中有重要的价值。因在良性病变的病例中手术取材欠佳核细胞学异型不明显，可做免疫组织化学检查的应用来鉴别，以提高检出率。

虽然甲状腺微小癌的病例数逐年增高，但其死亡率保持相对稳定，据美国的SEER数据库分析，甲状腺癌患病率逐年增高并以甲状腺微小癌的病例数逐年增高为主，每年全美1 800例患者死于甲状腺癌，其死亡率并没有增加。香港学者对638例微小癌平均8年的随访中，微小癌的生存曲线显著的高。Ito[4]和其同事对1200余例的微小癌的5年以上观察其中仅8%肿瘤增长超过3 mm，仅3.8%出现淋巴结转移，无远处转移及死亡病历[5]。

人们的健康意识，检查手段、检查频率的提高，高分辨率彩超检查手段是甲状腺微小癌的术前主要的检查手段，通过对甲状腺结节的大小、包膜、形态、回声的高低、血流信号、钙化情况的观察，有效的检出微小癌。高分辨率彩超提高了沙砾样钙化的检出率及甲状腺细小结节周边的毛刺的清晰度提高结节内血流信号的敏感度，甲状腺微小癌的诊断率从而提高，这也是甲状腺癌逐年增高的主要原因。

对于甲状腺微小癌的治疗，国内外近几年都相应的作出指南。国外学者认为甲状腺微小癌的患者淋巴结有转移，不会对健康及生命造成影响[6]，国内学者研究颈部淋巴转移与术后复发无显著的相关性[7]。甲状腺全切或近全切的手术方式值得商讨，对于低危的甲状腺微小癌我们的处理原则：①术前因良性病变行甲状腺次全切除术或部分切除术中快速病理证实微小癌的患者如癌结节侵犯被膜，侵润周围的组织，则行补救性手术。若无不行补救手术，应随诊复查。②术前诊断明确的单侧腺叶微小癌，未侵透被膜，无淋巴结转移者，只行腺叶切除加峡部切除即可。③术前诊断明确的单侧腺叶微小癌侵透被膜，颈淋巴结已有转移者应加行Ⅳ区颈淋巴结清扫术。手术的简化能够避免造成喉返神经的损伤[8]。

预防性中央区淋巴结清扫是否值得做 有研究表明约2/3的甲状腺微小状癌患者有淋巴转移，但局部复发率约为2%～6%左右[9]，所以说隐匿性的淋巴结转移在甲状腺微小癌的早期就出现了，是自然的过程，不会进展成为具有临床意义的病灶，这也是人癌长期共存的表现。预防性中央区淋巴结清扫往往伴随着极大的手术风险-喉返神经的损伤。因为中央组淋巴结常是淋巴结转移的第 1 站，清扫中央组淋巴结的优点在于既能保留了颈部的功能和外形又能达到根治的目的，也可避免因二次手术清扫该区后形成的疤痕反应而 致喉返神经损伤[10]，所以，对于甲状腺微小癌的患者进行适当的筛选，进行安全有效的随访，避免直接手术，是值得研究的问题。

综上所述，该院认为甲状腺微小癌的预后及抑制治疗及术后放射性碘的治疗：甲状腺微小癌是分化最好，恶性程度最低的癌之一，低危性，预后非常好。所以抑制治疗是否有必要是一个值得争论的问题。对于年轻的患者是否给予小剂量的抑制剂量的甲状腺素有一定的作用。在意大利的一些地区由于持续的的使用TSH抑制治疗，其甲状腺微小癌的发病率比其他地区低的很多[11]，该研究认为小剂量的甲状腺素有一定的抑癌作用。对于癌肿位于腺体内，无淋巴及远处转移的甲状腺微小癌，没有必要给予术后放射性碘的治疗。所以对于甲状腺微小癌应该深刻认识，采取理性化、个体化的诊治模式。

[参考文献]

[1] Hedinger C.Histological typing of thyroid tumors[J].In WHO international histological classification of tumors，2013，11：10.