结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌的外科治疗

【摘要】 目的：探讨结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌的临床特点、诊断及手术治疗方式。方法：对2007年6月-2012年6月笔者所在医院普外科收治的22例结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌患者的临床资料作回顾性分析。结果：本组22例患者术后无重大并发症发生，均顺利出院，全部随访，随访时间12个月～3年，平均18.5个月，无一例死亡，有1例女性患者发生骨转移。结论：结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌的手术切除是有必要的，术前超声检查、术中冰冻切片检查有助于结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌的确切诊断，手术治疗方式应依具体病例采取个体化治疗。

【关键词】 结节性甲状腺肿； 甲状腺微小癌； 手术

中图分类号 R581 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）14-0133-02

结节性甲状腺肿是目前临床上常见的一种甲状腺良性疾病，现在我国的发病率高达4%～7%，通过发病史、体格检查，加以超声、CT或MRI等影像学检查，可以很快作出诊断，但约2%～6%的结节性甲状腺肿可同时伴有甲状腺微小癌[1]，术前辅助检查虽可发现一部分疑似病例，但由于临床上结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌基本没有特殊征象，因此术前容易漏诊结节性甲状腺肿伴发的甲状腺微小癌病变，现将2007年6月-2012年6月经病理确诊的22例结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌患者的临床资料作回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月-2012年6月在笔者所在科行手术治疗的结节性甲状腺肿患者622例，经术中冰冻病理结合术后常规病理确诊合并甲状腺微小癌22例，约占3.54%，年龄29～72岁，中位年龄46岁，22例患者中男4例，女18例，男女之比为1∶4.5。因患者自觉咽喉部不适或发现颈部肿块入院18例，体检发现颈部肿块4例；所有患者均无吞咽困难、声嘶、气促、呼吸困难表现；病史5 d～20年。本研究病例术前全部行甲状腺功能系列化验检查，结果报告全部在正常范围内。本研究病例术前全部行多普勒彩超检查，2例（9.09%）发现单侧颈部淋巴结肿大，10例（45.45%）发现双侧颈部淋巴结肿大，19例为实质性结节（86.36%），2例伴有钙化（9.09%），1例（4.55%）伴囊变。术前2例怀疑为甲状腺癌（9.09%），其余20例（90.91%）术前诊断为甲状腺良性结节。

1.2 手术方式

本研究22例患者均接受手术治疗，均采取气管插管全身麻醉，单侧叶甲状腺结节行患侧叶次全切或全切，双侧叶甲状腺结节行双侧叶次全切除+峡部切除。22例患者全部行术中快速冰冻切片病理检查，经术中冰冻病理报告16例患者确诊为结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌，随后扩大切除范围，其中加行癌变侧全切+对侧叶次全切除+峡部切除14例，加行甲状腺全切除术2例，10例加行双侧颈中央区淋巴结清扫术。另6例患者术中冰冻病理检查报告可疑癌，术后常规病理报告单侧微小癌，因估计初次手术范围已足够，未行二次手术，随访2年中行超声检查未发现残余对侧甲状腺出现结节。22例患者术后全部口服甲状腺素片或左旋甲状腺素片（优甲乐），并根据甲状腺功能化验结果调整甲状腺素片或左旋甲状腺素片（优甲乐）的剂量。

2 结果

2.1 病理结果

22例术后常规病理均为结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌，其中状癌20例，滤泡状癌2例，术前超声检查怀疑2例，占9.09%。最大结节均为结节性甲状腺肿，平均直径2.28 cm。微小癌平均直径为5.8 mm（3～10 mm），其中≤5 mm有14例，>5 mm有8例。22例中有16例表现为单病灶，6例表现为多癌灶性，但均为单侧甲状腺多发癌灶，未发现双侧多病灶病例，发现伴有颈淋巴结转1例（4.55%）。

2.2 随访

本组22例患者全部随访，随访时间12个月～3年，平均18.5个月，术后有2例患者发生手足麻木抽搐，化验结果提示为低钙血症，经补钙后症状缓解，但症状持续约1周，1周后恢复正常，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难并发症发生，随访中无一例死亡，有1例女性患者术后2年因背部疼痛行ECT扫描发现骨转移。

3 讨论

3.1 术前分析

结节性甲状腺肿是目前我国临床上常见的一种甲状腺良性疾病，现在我国的发病率高达4%～7%，通过发病史、体格检查，加以超声、CT或MRI等影像学检查，可以很快作出诊断，但约2%～6%的结节性甲状腺肿可同时伴有甲状腺微小癌，而甲状腺微小癌是指甲状腺结节直径≤1 cm的甲状腺癌，多为较低恶性程度的肿瘤，病理类型中以状癌最多见，约占到80%～90%，其次为滤泡状癌，约占到4%～8%[2]。因甲状腺微小癌基本没有临床特征，尤其在并发结节性甲状腺肿时，多个结节不容易区分，甲状腺微小癌结节容易被结节性甲状腺肿的结节表象遮盖，导致甲状腺微小癌术前漏诊率较高。CT和MRI常用于评估甲状腺与周围组织器官的关系，对

3.2 外科手术治疗及预后

结合22例患者术后随访情况，笔者认为：对术中冰冻病理确诊结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌者，行癌变侧全切+对侧叶次全切除+峡部切除较甲状腺全切除术，术后发生相关并发症几率大大降低，生活质量相对较高，另外，针对术中是否行颈中央区淋巴结清扫+颈侧区淋巴结清扫，结合22例患者术后常规病理检查结果，仅发现1例伴有颈淋巴结转移，笔者认为不需要常规清扫双侧颈中央区淋巴结，高度怀疑可能颈淋巴结转移者可加行双侧颈中央区淋巴结清扫术，对术中冰冻病理检查确诊有颈部淋巴结转移者可加行双侧颈中央区淋巴结清扫+颈侧区淋巴结清扫术。术后常规服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片（优甲乐）是有必要的，不需要常规行131I治疗，如有复发或转移迹象则可考虑进一步行131I治疗。

综合以上观点，结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌患者行手术切除是有必要的，术前超声检查、术中冰冻切片检查有助于结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌的确切诊断，手术治疗方式应依具体病例采取个体化治疗。

参考文献

[1]陈国锐，王深明，李晓曦.甲状腺外科[M].北京：人民卫生出版社，2005：256.

[2] Park Y J，Kim Y A，Lee Y J，et al.Papillary microcarcinoma in comparison with larger papillary thyroid carcinoma in BRAF（V600E） mutation，clinicopathological features，and immunohistochemical findings[J].Head Neck，2010，32（1）：38-45.

[3]潘福顺，谢晓燕，李晓曦，等.甲状腺微小癌超声特征探讨[J].中国实用外科杂志，2010，30（10）：874-875.

（收稿日期：2014-01-26） （编辑：陈春梅）