甲状腺良性病变合并甲状腺微小癌诊治体会

摘要：探讨甲状腺良性病变合并甲状腺微小癌的临床诊断和治疗方法。方法：对诊断明确的54例甲状腺良性病变合并甲状腺微小癌患者进行回顾性分析。结果：54 例均获得随访，时间1～7 年， 平均4.5 年， 随访患者均未发现癌复发及淋巴结转移。结论：甲状腺微小癌在女性发病较多，以单发癌结节为主，对甲状腺良性疾病手术时应仔细触诊。首次手术应行患侧腺叶及峡部切除术，有淋巴结转移者行功能性淋巴结清扫术可取得较好疗效。应综合运用B超、细针穿刺细胞学检查（FNAC）、术中快速冰冻病理检查等方法以求提高甲状腺微小癌的检出率，甲状腺微小癌手术治疗的预后较好，但术后仍需长期随访。

关键词：甲状腺微小癌；甲状腺；良性病变

【中图分类号】R736.1【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0029-01

甲状腺良性病变合并甲状腺微小癌（Thyroid microcarcinoma，TMC）缺乏特异性临床表现，绝大多数病例是在甲状腺良性疾病手术中快速冰冻检查或术后病理常规检查得以确诊。近年来随着高分辨率彩超的应用，术前拟诊、术中确诊的TMC 有所增多。笔者所在医院自2005年1月～2011年12月共收治甲状腺良性疾病合并TMC 54 例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组54 例。男11 例，女43 例；年龄25～75岁，平均46 岁。病程1 月至18 年，平均2～3 个月。以发现甲状腺包块就诊52 例，颈部淋巴结肿大2 例。B 超检查共检出甲状腺结节94 个，其中合并有钙化的结节13 个。每例结节数目为1～6 个，结节直径为0.2～1.0cm。行甲状腺131 或99Tc扫描30 例，发现甲状腺结节56 个，其中冷结节16 个、凉结节28 个、温结节12 个。

1.2手术方法：行患侧腺叶+峡部+对侧腺体次全切除32 例，患侧甲状腺腺叶切除11 例，次全切除术5 例，甲状腺全切除5 例，结节剔除1 例。同期加行单侧颈淋巴结清扫术28 例，双侧颈淋巴结清扫术3 例。

2结果

2.1病理结果结节性甲状腺肿合并TMC 35 例， 桥本氏病合并TMC 14 例，滤泡状性腺瘤合并TMC 3 例，结节性甲状腺肿并滤泡性腺瘤合并TMC 1 例， 桥本氏病并滤泡性腺瘤合并TMC 1 例。其中单发癌44 例，多发癌10 例：一侧叶2癌灶5 例，双侧叶各1 癌灶3 例，双侧叶有3 癌灶2 例。31 例行颈淋巴结清扫术者有淋巴结转移11 例（20.4%，11/54）。

2.2术后处理和随访术后所有患者均予甲状腺素行TSH抑制治疗。全组无近期手术并发症，54 例均获得随访，时间1～7 年， 平均4.5 年， 随访患者均未发现癌复发及淋巴结转移。

3讨论

TMC 是指直径≤1cm 的甲状腺状癌（TPC），近年报道甲状腺良性病变中合并癌的发生率有增多的趋势。结节性甲状腺肿及桥本氏甲状腺炎是临床较为常见的两种甲状腺良性疾病，其合并微小癌的发生率明显增高。TMC 发生率女性多于男性， 本组男女比为1∶3.9， 且年龄≥45 岁者占70%， 说明甲状腺良性病变合并癌变者年龄相对偏大，因此对年龄较大的甲状腺良性病变最好能够手术治疗。甲状腺良性病变合并TMC 的诊断甲状腺影像学检查主要有B 超、甲状腺扫描和CT 等。高清晰度彩超对甲状腺结节的大小、囊实性及定位诊断准确度很高，有报道可检出直径为0.1～0.3cm 的实性结节，但对TMC 诊断大多缺乏特异性。病理学诊断主要是细针抽吸活检（FNAC）和术中冰冻检查，它们是鉴别结节良恶性的最有效方法。但甲状腺良性病变中一般多为单发结节癌变， 细针穿刺的阳性率不高，且FNAC 存在假阴性与穿剌存在误差和抽吸细胞量少有关，对于结节微小尤其是伴有多发结节的患者难以取材，故本组未行FNAC。手术中冰冻病理切片检查能够最终明确甲状腺结节的病理性质，并指导手术方式。甲状腺良性病变合并TMC 的治疗对于甲状腺良性病变合并TMC 的治疗，基本上同单发的甲状腺状癌，即癌肿局限在腺体内，无颈淋巴结转移的，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体次全切除；亦可以做患侧腺叶切除，对侧腺体视有无甲状腺结节及其性质确定手术切除范围。若两侧甲状腺均有癌灶，最好能行甲状腺全切除术，注意保护好喉返神经和甲状旁腺。对当作良性肿瘤行一侧甲状腺局部或次全切除术后病理诊断为TMC 者， 是否及何时行进一步扩大切除尚无定论，笔者认为，若已行腺叶切除或腺叶次全切除，病灶为单发、无血管和包膜浸润、切缘无癌残留者，一般不再二次手术；对仅行患侧腺叶局部切除或者结节剔除而术后病理确诊为TMC 者如复查病理标本发现包膜受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润、或为多灶性癌时，应补做二次手术。对临床触及或B 超检查发现颈部淋巴结有肿大者行Ⅵ区或/和Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫，术后确诊淋巴结转移者，结合患者的意愿行二次手术或行放射性碘治疗。对已有远处转移者，行甲状腺全切后辅以放射性碘治疗。在决定TMC 的治疗方案时也应考虑到甲状腺癌其它重要的预后指标， 如年龄等。所有患者术后长期服用甲状腺素制剂治疗，抑制TSH 的分泌可以减少TMC 的复发。

总之，TMC 较常见，不容忽视，注重术前超声检查和术中全面探查及快速病理检查有助于TMC 的诊断， 手术是主要治疗方法，需酌情选择恰当的术式，既要彻底清除病灶又要避免不必要的过度治疗。

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