初发2型糖尿病早期胰岛素治疗

[关键词] 2型糖尿病；胰岛素；治疗；新理论

[中图分类号]R587 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-153-02

研究发现，高血糖本身对胰岛B细胞的功能和胰岛素的靶细胞有毒性作用，但在维持短期血糖正常后，高血糖的某些毒性作用是可逆的。因此，对初发的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗，控制血糖在正常范围，可阻止胰岛B细胞功能下降。

1 2型糖尿病的传统治疗模式

通常对于初发2型糖尿病患者，若空腹血糖7~8 mmol/L，首先考虑饮食治疗和运动治疗一段时间（1~3个月）后，再根据血糖情况考虑是否用药物治疗。也有一些糖尿病患者由于空腹血糖较高而需要药物治疗，但一般仅采用口服药物治疗。通常情况下，在经饮食治疗、运动治疗和药物治疗若干年后，由于血糖不能得到满意控制或是出现了并发症才开始胰岛素治疗。长期以来，由于对胰岛素的使用存在认识偏差，许多人宁可血糖长期控制不好，也不愿意使用胰岛素治疗，错失了应用胰岛素的最佳时机，从而导致并发症的出现，而这些并发症完全可以通过早期应用胰岛素治疗来减少或避免。2005年国际糖尿病联盟（IDF）提出的2型糖尿病治疗中对开始使用胰岛素治疗的血糖临界值给了明确规定，当2型糖尿病患者在非药物和口服降糖药物治疗的基础上，如果HbA1c＞7.5%,可以联合胰岛素治疗，使用方法是在口服药物不变的基础上加用中、长效胰岛素治疗。

2 初发2型糖尿病治疗的新理论

近年来，随着循征医学的发展以及对2型糖尿病发病机制的深入研究，人们逐渐认识到以往那种把胰岛素视为口服降糖药完全失效后的最终手段或是病情严重恶化后的无奈之举是偏激的、不可取的，2型糖尿病患者早期应用胰岛素治疗不仅安全，而且益处多，早期应用胰岛素强化治疗，有的患者可以维持5年不用药，且血糖一直保持在正常水平。

糖尿病患者血糖升高是因为胰岛功能缺欠导致的胰岛素分泌不足或机体不能充分利用胰岛素（即胰岛素抵抗,RI），2型糖尿病患者既有胰岛素分泌不足又存在胰岛素抵抗。由于初诊的2型糖尿病患者也存在胰岛素分泌不足，但此时胰岛素分泌不足主要是因高血糖导致胰岛功能受抑制的结果，当高血糖的毒性被解除后，胰岛功能变会得到一定的恢复，所以是可逆的，其机制如下：

2.1 保护和改善胰岛功能

目前认为，2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗和胰岛B细胞的功能缺陷。事实上，早在2型糖尿病的前期就存在胰岛B细胞功能减低，随着病程的延长，B细胞功能将进一步下降，这在很大程度上是由于高血糖和脂代谢紊乱对胰岛B细胞和胰岛素作用的靶器官（肝脏、骨胳肌、脂肪细胞）产生毒性作用，即我们常说的“糖毒性”和“脂毒性”。许多研究显示：2型糖尿病患者早期应用胰岛素可以消除“糖毒性”和“脂毒性”，保护和改善胰岛分泌功能，减轻胰岛B细胞的负担，延缓B细胞的衰竭和糖尿病的自然病程的发展。

2.2 改善胰岛素抵抗

国外学者做过实验：选择14例使用磺脲类药物失效的2型糖尿病加用甘精胰岛素治疗，用正常钳夹技术发现，治疗前后，患者胰岛敏感性有显著增加。

2.3 恢复第一时相胰岛素分泌

正常人在葡萄糖刺激之后产生“双相” 胰岛素应答，即在葡萄糖水平升高之后的1~3 min，胰岛素立即开始升高（第一时相分泌），在刺激后的6~10 min降至基线水平，然后再次升高（第二时相）。第一时相的胰岛素分泌对维持糖耐量正常、控制餐后血糖升高具有重要作用。2型糖尿病胰岛B细胞的功能缺陷最初表现胰岛素第一时相消失，随着病程的延长，第二时相曲线也越来越低平，最后出现胰岛B细胞功能消失。1997年，有人对新诊断的2型糖尿病患者用胰岛素泵强化治疗2周，然后停药，结果使血糖恢复了正常，仅通过控制饮食和合理运动就可以使血糖维持正常达数年之久，证实短期胰岛素强化治疗可以使受损的胰岛功能逆转。近年来，我们也做过这方面的实验，已经有接近20例初发2型糖尿病患者经过短期胰岛素治疗后，仅通过控制饮食和合理运动就可以使血糖维持正常达4年之久，而且这种治疗方法，逐渐被越来越多的糖尿患者所接受。

2.4 减少慢性并发症的发生

长期高血糖与慢性并发症密切相关。流行病学分析发现，HbA1c每增加1%，心血管危险性增加14%，卒中的危险性增加12%，充血性心衰的危险性增加16%。有研究认为，胰岛素强化治疗，可以显著降低1型糖尿病患者微血管并发症的危险性；对2型糖尿病患者进行强化治疗，同样可以减少慢性微血管并发症的发生、发展。

2.5 不增加心血管事件的发生率

有研究显示，胰岛素强化治疗非但没有增加心血管事件的发生率，相反有一定程度下降，另外，致死性和非致死性心梗及卒中的发生率下降16%。由此证明，给予适当的胰岛素治疗，有利于维持正常的糖代谢和脂代谢，改善胰岛素抵抗，对心血管有保护作用。

2.6 胰岛素与体重增加

应用胰岛素可以引起体重增加，而肥胖被认为是胰岛素抵抗中的主要因素，但这并不能成为应用胰岛素的障碍，为解决这个问题，可以将胰岛素与二甲双胍合用，就可以避免体重明显增加，同时血糖也能得到良好的控制。

2.7 强化治疗与低血糖风险

胰岛素强化治疗可以显著降低糖尿病的微血管并发症，与此同时，低血糖的风险也相应增加，但这同样不应成为排斥胰岛素应用的理由。事实上，通过糖尿病教育加强血糖自我监测、改进胰岛素治疗策略，完全可以扬长避短。

胰岛素治疗有助于纠正糖代谢紊乱和脂代谢紊乱，改善胰岛素抵抗和胰岛功能，使血糖长期控制达标，减少糖尿病各种慢性并发症的发生率。因此，初发2型糖尿病患者，早期进行胰岛素强化血糖控制，可使多数糖尿病患者胰岛B细胞得到明显的恢复，但空腹血糖究竟超过多少尚有争议，杨文英[1]认为空腹血糖13 mmol/L，何俊等[2]认为空腹血糖11.1 mmol/L，蔡明江等[3]认为对于新诊断T2DM无论有无症状、病程长或短的DM患者及时行胰岛B细胞功能测定，如胰岛B细胞功能不良，应尽早开始胰岛素治疗（HI除外）。早期快速有效地控制血糖，为胰岛B细胞功能恢复争取时间，减少高血糖持续损害B细胞功能的机会。因为30%左右的患者在T2DM早期即已有并发症，此时及时补充外源性胰岛素可有效控制高血糖危害，减轻葡萄糖毒性对胰岛B细胞的进一步损害，挽救胰岛B细胞的残存功能。

[参考文献]

[1]杨文英. 如何选择不同的胰岛素治疗方案以提高胰岛素治疗的技巧[J]. 国际内分泌代谢杂志，2006，26（3）：195-197.

[2]何俊，任纪林，李庆举，等. 诺和笔加诺和锐短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床研究[J]. 中国基层医药，2005，12（10）：1321-1322.

[3]蔡明江，张南雁，成杰，等. 新诊断2型糖尿病胰岛素强化治疗与常规治疗的对比研究[J]. 中国现代医学杂志，2004，14（5）：72-75.

(收稿日期：2007-08-09)