慢性结石性胆囊炎110例手术及并发症治疗临床体会

中图分类号：R575.6+2 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0040-02

【关键词】 胆囊炎 胆结石 并发症 临床体会

我院从2000年1月至2006年12月共收治慢性结石性胆囊炎110例，均采用手术治疗，现将我院手术情况及体会报告如下：

1 临床资料

本组收集110例，男性37例，女性73例，病史最长26a，最短的1a；年龄最大的76a，最小的19a。

2 治疗

所有病例均采用胆囊切除术，其中顺逆行结合92例，占83.6%(92/110)，逆行方式18例，占16.36%(18/108)。对胆囊无粘连或粘连疏松的病例，手术从胆囊管与胆总管交界处剪开肝十二指肠韧带，分离出胆囊管后挂线作标记，然后分离结扎、切断胆囊动脉，再从胆囊底切开胆囊壁浆肌层，自肝床剥离胆囊，最后在距胆总管0.5cm处结扎胆囊管，切除胆囊，胆囊管残端再缝扎一道。对粘连紧密，特别是胆囊颈及胆囊管处解剖层次不清的病例，则从胆囊底部开始，先从肝床剥离胆囊，至胆囊颈部时仔细分离，紧贴着胆囊壁进行，或者剪开胆囊，取出结石，插入手指或探针作引导，分离出胆囊管，弄清三管关系后结扎胆囊管，切除胆囊，胆囊管残端再缝扎一道。对胆囊粘连很致密，无法剥离者，则切除大部份胆囊壁，取出结石，对残存粘膜用刮匙搔刮后依次用碘酒、酒精处理残余粘膜面，缝合胆囊壁，放置引流。

3 并发症及处理

本组收集到胆总管损伤2例，均为女性，占1.8%(2/110)，其中：胆总管横断部份缺损1例，术后第一天发现胆漏，经充分准备，于术后第二天上午再次手术探查，因胆总管无法端对端吻合，采用胆总管与空肠Roux―Y式吻合，并于小网膜孔处放置一根引流管，术后患者腹腔感染严重，继发肾功能衰竭，于再次手术后第三天死亡。另1例为胆总管壁部份切除合并胃窦部穿孔，术中及时发现，从胆总管缺损处放置“T”型管，缝合胆总管周围的组织固定好“T”型管，并用大网膜覆盖在“T”型管周围；胃窦部穿孔处近幽门管，修补可能造成梗阻，故行胃部份切除，胃空肠毕Ⅱ氏(结肠后)吻合术，在小网膜孔处放置一根引流管从右上腹引出，并置胃管行胃肠减压，然后缝合切口，结束手术。术后第一天即发现胆漏，右上腹引流管引出胆汁及陈旧性血液150ml/ 24h，以后引流量逐日增加，颜色从暗红色转为金黄色，到述后第六天达最高峰，24h引流量为500ml，而后又逐日减少，术后第16天，24h引流量约10ml，到术后第24天，24h引流量只有2―3ml；而“T”型管引流情况则相反，术后第一天为60ml/24h，以后逐日减少，术后第六天仅20ml/24h，尔后又逐日增加，到术后第16天为200ml/24h，以后每日引流量均在200―250ml之间。患者术后一般情况尚可，除右上腹切口周围有压痛外，其余腹部无压痛，术后第四天排气排便，术后第五天拔胃管后即进食少许流质，逐渐过渡到半流质，未发现胃漏现象。术后第29天，夹“T”型管观察，患者无任何不适，右上腹引流管引流量不增加，说明胆漏已消失，胆总管通畅。术后第三个月，患者因右上腹疼痛，高热再次入院，考虑胆管炎，放开“T”型管引流，给予静推头孢噻肟钠，静点庆大霉素+甲硝唑等治疗；2wk后症状消失，恢复正常，给予作“T”型管造影，结果示：左右肝管及胆总管显影良好，未发现结石，通畅良好。继续夹“T”型管观察1wk，患者无任何不适即带管回家休养。术后第六个月拟拔“T”型管而再次入院，因“T”型管放置时间长，管壁已老化，担心拔管时“T”型管断裂遗留腹腔，故转入省医院外科，在作好充分手术准备的情况下，缓慢拔出“T”型管，未发生断裂，患者住院治疗等“T”型管引流口愈合后出院回家休养。随访至今未发生胆绞痛，身体健康状况良好。

4 讨论

单纯胆囊切除常见的并发症有下列几种：胆漏及胆汁性腹膜炎，肝外胆管损伤及肝右动脉损伤，术后腹腔出血，术后胆道出血等。而以胆漏、肝外胆管损伤最常见。引起胆漏的原因主要有3方面：①胆囊管残端结扎不牢；②胆囊床的胆管分支变异、肝脏损伤；③没有被察觉的胆管损伤和极少见的误将胆管完全切断。胆管损伤与胆漏互为因果关系[2]。本组2例胆漏均由于严重的胆管损伤引起。通过对本组病例分析结合本人手术操作得出如下体会。

4.1 我们除了要掌握手术适应症、禁忌症外，对病史的长短及每次腹痛情况均应有所了解，判断胆囊与周围组织粘连情况，作好思想准备。

4.2 剥离胆囊前，先处理胆囊动脉；在胆囊动脉行走的部位要小心仔细分离，必须先钳夹后剪开，近端缝扎，远端结扎。若不能分离出胆囊动脉，则在剥离胆囊接近胆囊三角时采取边分离，边缝扎的方法，将胆囊壁浆肌层与周围的组织一起分离，然后钳夹、切断，保留的一侧缝扎，相对应的一侧结扎，这样可避免术中大出血。

4.3 处理胆囊管时要特别小心，不能急躁，一要看清胆总管、肝总管及胆囊管的走行，二要在松驰状态下钳夹胆囊管，避免钳夹到胆总管。

4.4 遇到胆囊与其它脏器粘连紧密时，为避免损伤其它脏器，不要强求完整剥离胆囊，而是剪开胆囊壁浆肌层分离胆囊，让部分胆囊壁附着在粘连的脏器上，只将胆囊粘膜剥离下来即可[2]。

本组2例胆总管损伤(其中一例合并胃窦部穿孔)的病例，均是给熟人手术，主观上要求手术快一点，剥离胆囊完整一点，结果导致胆总管损伤，胃窦部穿孔，使手术变得很复杂，术后处理很困难，给我们留下极其深刻的教训。

参考文献

[1] 钱礼.腹部外科学.第三版.上海：科学技术出版社，1984：791-887.

[2] 武汉医学院第一附属医院.外科常用手术的错误与并发症.北京：人民卫生出版社，2004：107-119.