听力康复 2期

【中图分类号】R764.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0423-02

现代社会生活节奏越来越快，人们各方面的压力也不断增加，从而导致多种疾病的发病率日益上升，耳聋就是其中之一，故听力康复是现代医学面临的主要问题。本文主要阐述听力康复的内容和方式。

耳聋是听觉传导通路发生器质性或功能性病变导致的不同程度听力损害的总称[1] 。声音的传导途径如下：

由此可知，任何一个环节发生病变，都可能影响声音的传播导致耳聋。庆幸的是，随着耳显微外科技术的深入，耳聋已经可以通过各种途径与手段来达到康复。下面将从声音传导途径中各个环节的病变出发对耳聋康复进行综述。

外耳

1、耳廓畸形

包括无耳、招风耳、猿耳、大耳、副耳、小耳。最常见的是先天性小耳畸形，临床特征涉及耳廓、外耳道和中耳，很少累及内耳，当前主要是通过手术即耳廓再造术，多数学者认为手术治疗的时机在6岁是合理的[2]。

关于耳廓再造手术，最初主要是Tanzer’s四期法[3-4] 或Brent’s三期法[5]。此后，Nagata[6]和Firmin[7]又提出了各自经典的二期耳再造技术。在此基础上魏建军等报道应用“二期法”行耳廓再造术。Chen[8]等利用Nagata二期法重建耳廓取得了满意的效果。

由于先天性外耳及中耳畸形常同时发生，包括小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁与中耳畸形，多表现为传导性耳聋，严重者可为混合性聋。此类患者常规行外耳道再造及鼓室成形术是最常用的手术治疗方法。但是有部分患者由于听骨发育差，不适合手术，或者部分患者手术后发生术后外耳道再狭窄或闭锁、鼓膜外侧移位等原因，导致手术后听力康复的远期效果欠佳[9]，也可以借助助听装置来提高听力，包括以下几种：气导助听器，骨锚式助听器（是利用骨传导方式将声音信号送达内耳的植入式辅助听力设备，需要在颞骨上植入耦合钛钉，外接信号处理器），振动声桥（是一种中耳植入装置，其植入体末端是漂浮治疗传感器，植入体接收到信号后，驱动漂浮治疗传感器产生振动，再带动听骨链振动或直接把振动通过圆窗或卵圆窗传到内耳），适应先天性中、外耳畸形和中耳病变患者的需求，且振动声桥在该类患者的植入术已有诸多报道[10-11] 。

2、外耳道炎、耵聍栓塞、外耳道肿瘤也可以导致听力下降。

对于外耳道炎，应以局部治疗为主，如无明显全身感染迹象，不建议全身应用抗生素。首先清除外耳道内分泌物，然后针对不同类型的感染局部选用敏感药物。慢性者可用抗生素与糖皮质激素合剂、糊剂或霜剂局部涂敷[12]。因耵聍栓塞引起的耳聋，应将耵聍取出。耵聍较硬难以取出者，用5%碳酸氢钠滴耳液滴耳，待软化后用吸引器或外耳道冲洗法清除。因外耳道胆脂瘤导致的耳聋，治疗方法是清除耳道内的胆脂瘤，简单的取出方法稍同耵聍取出术。对于伴有感染者，取出十分困难的，可在全麻及手术显微镜下进行，同时应用抗生素控制感染。外耳道胆脂瘤侵入乳突者，应行鼓室成形或乳突根治术等手术治疗。

中耳

1、鼓膜病变

鼓膜穿孔、炎性增厚、粘连等病变均可使听力下降。临床上常见的是鼓膜穿孔，外伤导致的小的穿孔可行保守治疗，禁用外耳道冲洗或滴药，避免感冒，勿擤鼻，禁止游泳，绝大多数可自愈。较大不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术。而由于鼓膜增厚（如烧伤）影响听力的，轻度可不予处理，而对听力影响较重者，可重新植入鼓膜，将增厚的原鼓膜清除。

2、中耳炎

分泌性中耳炎急性期可采用药物治疗，如抗生素、皮质类固醇激素、盐酸氨溴索、抗组胺药，经口服给药或鼓膜穿刺向鼓室注药，同时鼻腔应用1%麻黄碱液滴鼻以保持鼻腔及咽鼓管通常，促进恢复。手术治疗包括咽鼓管吹张法、鼓膜穿刺抽液、鼓膜置管术、鼓膜切开术，同时积极治疗鼻腔或鼻咽部疾病，如腺样体刮除等[13]。

急性化脓性中耳炎，治疗的关键是使用抗生素控制感染，局部治疗是保持耳道清洁，一般的方法是清洗外耳道脓液和局部使用抗菌药物滴耳，同时用1%麻黄碱滴鼻以通畅咽鼓管，急性期不宜行鼓室成形术，伴有急性乳突炎者可行乳突凿开术，待炎症消退1个月后再考虑鼓室成形术。若治疗及时并恰当，病情多能控制。若治疗不及时或治疗方法不当，可转为慢性[14]。

对于慢性化脓性中耳炎，单纯型在静止期可行鼓膜修补术，重新建立鼓膜振动效应，促进听力重建。而骨疡型和胆脂瘤型，由于中耳病变较严重，甚至对听力的损害也较重，除了完全清除病变外，重要的是听力康复，其方法主要有以下几种：传统乳突根治术、改良乳突根治术、完璧式乳突根治术、上鼓室切除术、重建外耳道的乳突根治术。也可以选择部分听骨赝复物（Partial ossicular replacement prostheses）或全听骨赝复物（Total ossicular replacement prostheses）植入、振动声桥植入、骨锚式助听设备植入[15]等，以达到听觉需要。

内耳

1、先天性内耳畸形

大前庭导水管综合症是临床较常见的内耳畸形。目前尚无确切有效的药物治疗方法，可试用血管扩张剂、神经营养剂、脱水及类固醇激素等药物治疗[16]。有残余听力可以佩戴助听器，极重度耳聋可行人工耳蜗植入术。

先天性耳蜗畸形（Mondini内耳发育不全），亦是常见的一种内耳畸形，尚无有效治疗方法，有残余听力者可佩戴助听器后进行言语康复。无残余听力或极重度聋的一部分患者经评估后行人工耳蜗植入。

米歇尔畸形是内耳发育畸形最严重的疾病，也就是内耳耳蜗未发育，不适合人工耳蜗植入，可选择听觉脑干植入，效果已得到证实。脑干植入也是应用计算机系统将声音编码后，将电极直接刺激脑干听觉区而获得听力。基础研究已获得成功，正在向临床过渡。

2、耳硬化症

是骨迷路发生反复的局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵状新骨所替代，继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬化病灶而影响听力传递传导，主要表现就是听力下降。主要疗法包括镫骨手术，内耳开窗术；当镫骨手术无效时，则考虑人工耳蜗植入。另外也可以选配助听器包括传统助听器、骨锚式助听器、振动声桥[17]。

3、梅尼埃病

是以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病[1]。梅尼埃病所致的听力障碍的康复，有药物和手术治疗。常用的药物有：前庭神经镇静剂、血管扩张药、组胺类似药、利尿剂、糖皮质激素、维生素等。也可经鼓室内注药治疗：一是应用氨基糖苷类药行化学性迷路切除治疗，二是应用皮质类固醇激素。轻度听力损害可以不予处理，严重的听力损害，可行内淋巴囊减压术和应用助听器，作用不佳者可植入人工耳蜗，以达到听力康复的目的。

4、突发性耳聋

突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，其病因未明，可能与如内耳供血不足、病毒感染、变态反应、情绪波动、植物神经功能紊乱、内分泌失调、血压不稳等所致的内耳血液循环障碍有关[18]。目前多以药物治疗为主，如血管扩张药，维生素类，能量合剂，神经营养药及激素类药物，通过改善微循环，降低血液粘稠度，抗感染等作用以达到提高听力的目标。辅助治疗包括高压氧。急性期过后药物治疗无效，此时可根据听力损害的程度，分别选择助听器、人工耳蜗植入，听觉脑干植入和听觉中脑植入进行康复。

听神经病

是一种表现为声音可以通过外耳、中耳正常的进入内耳，但是声音信号经过机-电转换产生的神经冲动不能同步地从内耳传输到大脑，临床听力学检查可表现为诱发性耳声发射

（evoked otoacoustic emission）正常、听性脑干反应（auditory brainstem response）严重异常的一组听功能障碍症候群[19-20] 。听神经瘤是临床上最常见的听神经病，它是起源于内听道段的前庭神经鞘瘤。现代神经外科治疗听神经瘤的方法包括：显微外科手术切除肿瘤和立体定向放射外科治疗。

总之，基于现代耳显微外科技术、计算机技术和毛细胞基因学的发展，由于各种原因导致的听力损害，都有可能通过不同方法使听力重建和康复。值得重视的是，目前在理论上各种听力损害均可以得到康复，另外人们正在研究毛细胞基因学和分子细胞学，通过毛细胞再生方式来达到听力康复的目的。不久的将来，我们的身边没有聋哑人。耳聋患者都可以聆听世界美好的声音，去享受声音给我们带来的美好境界，让我们的世界和人生更加美好！

参考文献

[1]田勇泉，韩德民，孙爱华，等.耳鼻咽喉头颈外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：352-371.

[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2000：1062-1094

[3]TANZER R C.Total resconstruction of the auricle：the evolution of a plan of treatment [J].Plast Reconstr Surg，1971，47：523.

[4]TANZER R C.Microtia：a long-term follow-up of 44 reconstructed auricles [J]. Plast Rrconstr Surg，1978，61：161.

[5]BRENT B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts：personal experience with 1200 casea[J].Plast Reconstr Surg，1999，104：319.

[6]NATAGA S.Modification of the stages in total restruction of the auricle.Grafting the dimensional costal cartilage framework for lobule type microtia [J].Plast Reconstr Surg，1994，93：221-254.

[7]FIRMIN F.Ear reconstruction in cases of typical microtia [J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1998，32：35-47.

[8]CHEN Z C，et al.Microtia reconstruction with adjuvant 3-dimensional template model[J].Ann Plast Surg，2004，53：282-287.

[9]Zou YH，Zhuang HX.Satisfactory surgical option for congenical option congenital microtia with defects of external auditory meatus （EAM） and middle ear.Acta Otolaryngol.2007，127（7）：705-710.

[10]Mandalà M， Colletti L.Treatment of the atretic ear with round window vibrant soundbridge implantation in infants and children. Otol Neurotol. 2011 Oct；32（8）：1250-1255.

[11]Colletti L， Carner M.The floating mass transducer for external auditory canal and middle ear mal formations.Otol Neurotol. 2011，32（1）：108-115.

[12]张珂。外耳道炎的局部治疗[J]. 中国医药指南，2012，10（5）：91-92.

[13]贾月枝，何勤。分泌性中耳炎治疗进展[J]. 医学研究杂志，2006， 35（11）：94-95.

[14]彭凯.急性化脓性中耳炎[J].中国实用医药，2009，4（18）：79-80.

[15]杨仕明，邹艺辉。骨锚式助听器（BAHA）临床应用展望[J].听力学及言语疾病杂志，2011，35（5）：391-393。

[16]邓基波，孙奉乾，等。大前庭导水管综合征[J]，山东大学耳鼻喉眼学报.2006，20（2）：116-118.

[17]钱燕妮，赵守琴。耳硬化症的病因及治疗[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18（4）：404-407。

[18]黄选兆，汪吉宝。实用耳鼻喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：985-986.

[19]Kraus N ，et al.Absent auditory brain stem response Laryngoscope，1984，94（3）：400-406.

[20]Starr A，Picton TW，et al.Auditory neuropathy.Brain，1996，119：741-753.