骨科行全麻手术的267例老年患者的护理体会

【中图分类号】R473.6　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0116－01

随着我国老龄化趋势的发展，骨科老年患者接受手术治疗者日益增多。老年患者，作为一种特殊的患者群体，其重要脏器功能均有不同程度的减退，对手术的耐受力较差，并且常常伴有其他疾病，使全麻手术风险加大，易出现谵妄、低体温、低氧血症、呕吐等多种并发症［1］。因而加强老年患者的综合护理，对易出现的并发症进行及早预防和早期治疗，与手术效果密切相关，直接影响患者的预后。我科2011年上半年共收治267例（符合入选条件）全麻老年患者，现将其主要并发症的发病情况及护理措施报告如下。

1　临床资料

选取267例全麻老年患者，其中男159例，女108例。入选标准：年龄　>　65　岁，ASA为Ⅰ～Ⅲ级，无长期用药史、精神疾病病史、无酗酒史和吸毒史；麻醉方法：采用全身麻醉即气管内插管加静脉复合麻醉和氯胺酮静脉麻醉。排除标准：手术前诊断为谵妄，认知功能障碍的患者及不配合治疗的患者。其中，颈椎病58例，颈椎间盘突出46例，腰椎结核66例，腰椎病变54例，腰椎骨折74例，颈腰综合症23例。

2　结果

267例患者中，谵妄的发病人数最多，共25例，发病率为9.36%；其次为低氧血症，共9例，发病率为3.37%；而低体温只有3例，发病率仅为1.12%。

3　并发症及其护理

3.1　谵妄

意识障碍是谵妄的基本症状［2］，主要表现为：失去定向和自知力、拔管、意志模糊、产生幻觉、言语错乱、烦躁不安甚至躁狂。谵妄是突发疾病，与麻醉过浅，镇痛不全，疼痛和气管插管刺激，膀胱胀满等有关［3］。往往有多种诱因，老年高龄是全麻术后发生谵妄的高危因素，与老年人的身体机能下降及心理承受能力较差，药物在体内消除慢等相关。针对可能出现谵妄的护理措施主要有以下几个方面。

3.1.1　术前预防护理 （1）健康宣教，加强对基础疾病的治疗。目前认为，接受过术前安慰和健康教育的患者，可减少术后谵妄的发生率。（2）人性化管理。创造良好的住院环境，向家属了解患者以前是否受过精神打击，并做好心理开导；完善各项术前检查，严密监测各项指标，让患者了解手术的相关内容，使患者处在最佳身心状态接受治疗。（3）积极治疗各种合并症，患者术前　1～3d吸氧，高频雾化，静脉补液，增强机体抵抗力。

3.1.2　术中护理 （1）维持中枢神经系统充分氧供，　使血氧饱和度　＞　95%以上。（2）对手术时间较长的患者（超过2h）的，由手术巡回护士为患者进行下肢健侧肢体不定时的按摩，主要做足背回收伸跖运动；每次3～4　min，有利于促进静脉回流，减少全麻苏醒后肢体麻木僵硬等不适，从而减轻患者苏醒期的躁动［4］。

3.1.3　术后针对性护理 （1）严密监测生命体征变化，观察患者意识、情绪的变化。对思维混乱的患者，进行心理护理及健康教育，给予疏导暗示方法，对其中产生幻觉的患者，用温和的语言耐心解释，讲解目前的真实情况，阻止幻觉的延伸，减轻症状。（2）寻找诱因，给予及时的处理。（3）保持呼吸道通畅　，采用面罩吸氧。Rosenberg等［5］研究认为术后缺氧是引起精神障碍的重要因素，充分吸氧可以预防术后谵妄。（4）减少刺激，避免在病房交谈和硬物撞击保持环境安静。（5）及时有效的镇痛镇静，一旦发现患者出现认知障碍　，立即报告医生，必要时给予相应处理和对症的药物治疗（如度冷丁和氟哌啶醇等）。（6）做好各种管道（如引流管）的固定，固定患者肢体，防止坠床、外伤。（7）定时查血常规、生化等，根据病情需要补充营养物质，并密切观察药物反应。

3.2 低氧血症

血氧饱和度SaO2

3.2.1　术前护理　术前监测患者的心肺功能，要求戒烟戒酒，调整血压，保证术前患者的心肺功能处于最佳状态。

3.2.2　术中护理　术中密切观察呼吸频率、幅度，血氧饱和度，及时吸痰，必要时机械通气，提高吸氧浓度，纠正缺氧。

3.2.3　术后护理　术后采用半坐卧位，可使FRC（功能残气量）　增加，通气分布及气体交换得到改善，并密切观察呼吸频率、幅度，血氧饱和度，及时吸痰，必要时可给予氧疗。

3.3　低体温

术后低体温是指麻醉手术后中心体温低于36℃［7］。引起低体温的原因有室温较低，手术时间长，输入大量与室温等同温度的液体或输入大量库血，术中体腔暴露，腹腔内较冷的液体冲洗，气管插管和麻醉剂的作用［8］。低体温可直接抑制免疫功能，使机体抵抗力下降，易造成术后切口感染；　增加老年患者心脏负担，增加耗氧，心脏储备能力严重受限的患者易发生心血管方面意外事件；术后渗血多、苏醒延迟、寒战、躁动等并发症。洪黎霞和闵立霞的研究［9］表明，加强对老年患者全麻苏醒期的温度干预护理，可缩短患者在　PACU　停留时间，减少低体温引起的各种并发症。我科采取了必要的护理措施，使低体温的发病率很低，主要包括以下措施。

3.3.1　术前护理　术前对所输的液体预热至生理温度，库血在室温下复温30　分钟或用温水法升高温度。

3.3.2　术中护理　术中吸入加热或湿化的麻醉气，并使用热水袋。

3.3.3　术后护理　术后24　小时每小时测体温1　次，密切观察有无寒战发生，出现寒战时及时报告医师并给予治疗。另外，整个科室全天空调开放，维持室温在24-26℃。

4　讨论

由于老年患者的特殊生理特点，常并发多种疾病，全麻术后易引起多种并发症。因此做好老年患者全麻术后易产生并发症的针对性护理，对提高手术成功率具有重要的意义。我科的老年患者中，全麻术后并发症有谵妄、低体温、低氧血症，其它并发症少见，整体发病率较低（低于其它医院），说明我科有针对性的护理措施得当，而谵妄的比例仍然较高，是今后护理的重点。

老年高龄是全麻术后发生谵妄的高危因素，应该引起医疗工作者的高度重视。阮静等［10］指出大于65岁的老年患者术后谵妄发生率较年轻人高4-10倍，大于75岁患者则较65-　75岁患者高3倍，与术后疼痛、低氧血症也存在关系。谵妄发生的病理生理学机制仍不明确，目前认为谵妄与大脑氧化代谢的降低，特别是与额叶前部氧化代谢的降低关系密切，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。由于谵妄是突发疾病，往往有多种诱因，这样就加大了护理的难度，常使谵妄的发病难以避免。笔者认为，积极寻找谵妄的发病诱因，对老年患者进行健康教育和心里疏导，采取术前、术中和术后的系统的护理干预，将有助于降低谵妄的发病率，促进患者的康复。

参考文献

［1］　阎友芬.老年患者全麻苏醒期并发症的观察与护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（5）：592-593.

［2］　陈炜，李旭娟，黄满丽，等.对谵妄诊断标准的研究［J］．中华精神科杂志，2003，36（4）：227.

［3］　宋蕾，方香新，耿文真.导尿时机对全麻苏醒期躁动影响的观察与护理［J］.中国实用护理杂志，2006，22（4）：42-44.

［4］　李丽娟，丁淑荷，朱平秀，等.护理干预在骨科老年患者全麻术后谵妄中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8（14）：38-39.

［5］　Rosenberg　GA，White　J，Gasparovic　C，et　al.　Effect　of　hypoxia　on　cerebral　metabolites　measured　by　proton　nuclear　magnetic　resonance　spectroscopy　in　rats　［J］.Stroke，1991，22（1）：73-79.

［6］　刘红，叶青山.高龄患者围术期不良事件的预防和治疗［J］宁夏医学杂志，2004，26（1）：56-58.

［7］　寿红艳，张旭彤，王建光，等.充气式保温毯对老年病人术中低体温的预防效果［J］.温州医学院学报，2004，34（6）：447-449.

［8］　郭爱芳，赵玉荣.全麻患者术后低体温的原因分析及护理［J］齐鲁护理杂志，2004，10（1）：61-62.

［9］　洪黎霞，闵立霞.温度干预护理对老年患者全麻苏醒期的影响［J］.蚌埠医学院学报，2010，35（1）：83-84.

［10］　阮静，皋源，杭燕南．全麻后中枢神经系统并发症［J］.中国医药导刊，2007，9（5）：387-390．