VSD简介及其在骨科方面的运用

1VSD的(vacuum sealing drainage)简介

1.1主要组成部分

VSD主要由VSD敷料、多侧孔引流管、三通管、负压源和生物透性薄膜组成。VSD敷料为多聚乙烯醇，形似海绵，有很强的吸附性和透水性，可以按照需要进行剪裁。生物透性薄膜为单方向通透性薄膜，可以透氧、透湿，同时防水和防止细菌的入侵。

1.2工作原理

VSD敷料覆盖创面，多侧孔连接敷料和负压装置。生物膜粘附在敷料外形成一个与外界隔绝的空间，使得创面呈负压状态。由于负压的存在可以降低组织间的压力，减轻伤口周围的水肿。创口内发生纤维蛋白溶解可以促进胶原生长，加快纤维蛋白的溶解，进行自溶性清创［2］。Tautenhahn等［3］研究显示负压吸引结合冲洗保证引流通畅和创面处于相对干净的环境，清除坏死组织，减少创面的细菌量利于创面肉芽组织生长;减轻创面肉芽组织肿胀，增加创面血流量，并作用于细胞膜，使之扩张、扭曲，将信息转导给细胞核，通过信号转导，引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子等，从而刺激组织生产更多的新生毛细血管。

2VSD在骨科的应用

2.1骨筋膜室综合症

骨筋膜室综合症是四肢骨折的严重并发症，一旦确诊就需要切开减压。减压后的创口渗出液的量多，常常需要经常换药，增加了患者换药时的痛苦和治疗时间也给创口感染带来了潜在的危险。运用VSD能够快速的减压，减少创口的感染机会［4］。有利于创面的早期愈合，缩短了患者的治疗时间，减少了患者的痛苦。同时也可以减轻医护人员的工作量［5］。

2.2四肢皮肤缺损

四肢皮肤等软组织的缺损在临床上是常见的创伤。如果处理不当会造成皮肤的坏死，局部的感染，严重时可以威胁到患者的生命。目前研究表明，无论什么样的损伤造成皮肤的缺损VSD技术均有利于各类创面的愈合［6］。虽然各类的皮肤缺损病因不尽相同，但VSD技术在治疗各类的软组织缺损都取得了良好的效果。DeFranzo等报道了75例下肢开放性损伤合并各种肌腱、骨质、组织外露的患者(均无骨髓炎表现)应用VSD技术的效果，48小时后95%患者的创面闭合。VSD有效地减轻感染［7］，负压作用能使创面内的脓液、渗液及部分坏死组织及时、较彻底的被引出体外，使引流区内达“零聚积”，创面能够很快地获得清洁的环境，因而加快了感染创面的愈合。负压同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织快速和良好生长，创面可以使用简单的植皮手术治疗，取代了复杂的皮瓣移植或转位手术。但是VSD技术仅仅是局部治疗不能替代整体的治疗。虽然VSD被认为是比较安全的一种方法［8］，但是也存在一些不可预知的并发症。如:出血、疼痛等。这些在临床上也是常有发生的。Chester等［9］报道1例因腹股沟淋巴结清扫术后创面裂开应用VSD技术后发生厌氧菌感染，并认为VSD技术的封闭环境可能促进厌氧菌生长。因而在皮肤缺损中使用VSD时应全面了解患者的情况，及时发现使用过程中的一些并发症，进一步明确并发症的发生发展。

2.3手足外伤

手足外伤在临床上并不少见，此类损伤创口污染严重和挫伤都比较严重，虽然我国显微外科有很快的发展，断指再植的成功率比较高。由于创口均有不同程度的污染，软组织缺损面积大，不宜立即行组织移植［10］。若采用常规治疗需要长期换药处理，换药的过程中会导致感染的机率，同时也刺激血管导致血管痉挛血栓形成，导致再植失败。孙伟等［11］对8例手足严重软组织缺损应用VSD的患者进行观察发现缺损创面肉芽组织生长良好，皮片移植和皮瓣修复后创面均愈合良好，未见明显并发症的发生功能恢复良好。VSD有效的提高了手足部皮肤缺损的治疗进程。在有利于皮肤缺损修复的同时也扩大了再植的适应症［12］。负压吸引刺激肉芽组织生长，引流充分且不影响再植手指的远端血供。并在手掌的毁损离断伤中应用效果好［13］。VSD敷料应用时，应彻底止血，清除血肿，严密封闭;术中以有活力的肌肉或筋膜组织覆盖血管神经，避免敷料直接与血管和神经接触，防止血管受到刺激而形成血栓栓塞;负压不宜过大，以450mmHg为限。若密封不严会导致VSD敷料脱水而变干变硬，引流不畅。如果发生上述现象，需要立即更换VSD敷料。

2.4慢性骨髓炎

骨髓炎是骨科疾病中的一种疑难杂症，治疗时间长，病情反复。给患者带来了巨大的负担和痛苦。传统方法则尽量清除患者的病灶部位，切除坏死的骨头、瘢痕组织和死腔，实施滴注引流。负压封闭引流技术治疗骨髓炎，能够使病灶清除后的创面处于封闭条件，有利于换药时减少患者的痛苦，防止创面感染，改善局部血液循环。使用VSD技术联合植骨、植皮或皮瓣移植治疗骨髓炎，取得了良好的效果［14］，伤口修复快且没有出现复发。在骨髓炎合并软组织缺损的治疗中封闭负压吸引技术的优势显得特别明显。清创术后持续灌洗加负压封闭引流能有效地促进顽固性软组织及骨与关节感染伤口的生长与愈合，并缩短感染伤口愈合时间［15］。在使用VSD治疗慢性骨髓炎的同时也要认识VSD仅仅是一个重要的环节。骨髓炎需要彻底清除病灶，合理应用抗生素，创面有良好的软组织覆盖，骨缺损的合理修复，这些是治疗的关键。

2.5感染创面

感染性创面是外科常遇到的问题，引流是治疗的基本手段也是不可缺少的基本手段。传统的方法是通过换药对创面进行引流，以便能排出创面内的坏死组织及分泌物。促进肉芽的生长，对于较大且深的创口(创面)往往还需要配合引流条(引流管)加强引流。然而这些手段效果也不一定令人满意，还会出现感染或者引流管的堵塞引流不彻底。VSD技术则可以解决这些问题。VSD在治疗创面形成一个相对清洁干燥的环境，促进创面毛细血管扩张、增生，加速水肿消退，加速肉芽的生长促使创面愈合。良好的引流可以使感染创面的微生物及感染性物质的及时排出，减少微生物的繁殖及扩散。同时由于局部血液循环的加强也提高了局部抗感染的能力，从而快速的控制创面的感染，促进愈合。经VSD治疗的创面脓性分泌物明显减少，创面清洁且病原学检查转阴快［16］。在使用负压吸引的同时，必须注意尽可能的进行有效、彻底清创，不要留有死腔。虽然VSD有一定的清创效果但不能替代外科的清创的基本原则。同时要检查密封效果，保证有良好的负压环境。对于严重感染的创面要留有专门冲洗管，以便能够加强抗炎治疗。VSD使创面处于负压隔离状态，不能忽视厌氧菌的治疗［17］。

2.6下肢开放骨折及内固定外露

下肢骨折内固定术后骨及钢板外露的治疗具有疗程长、疗效差、致残率高等缺点。因此成为治疗上比较棘手的问题。需要寻找一个方法既能解决骨折固定的问题又能控制骨外露创面感染、修复创面［18］。传统的内固定皮瓣修复易形成死腔，拆除内固定后又易致骨不连，且皮瓣成活率低。外固定支架保持骨骼稳定用于骨折术后钢板外露的治疗已经得到广泛的认同［19］;负压吸引既可控制感染，又可刺激肉芽组织生长，经负压吸引后创面可采用直接缝合、植皮或皮瓣覆盖。VSD拥有传统换药无法比拟的优势，可以持续高负压彻底引流，起到人工皮的防止感染的作用，也可以加强局部血液循环，促进细胞增殖。负压吸引防止残余脓肿及死腔的形成［20］。对于一期不能闭合并且有严重污染的开放性胫腓骨骨折，通过彻底清创，应用VSD和选用合适的组织瓣覆盖创面能够取得满意的疗效。同时，在应用负压封闭吸引技术治疗期间，定期采集创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，对于了解创面感染情况和指导用药具有重要意义。