老年股骨颈骨折治疗方法的选择

【关键词】老年人;股骨颈骨折;内固定;人工关节牵引

随着社会人口老龄化，老年股骨颈骨折患者增多，成为严重影响老年人生存状态和生活质量的重大问题。本院从2002年1月至2008年1月对64例股骨颈骨折患者选择四种不同方法治疗，观察疗效良好。现将治疗方法及疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组64例，男46例，女18例；年龄50～89岁，平均68．5岁。受伤原因：摔伤47例，交通损伤11例，其他伤6例。合并疾病：糖尿病35例，高血压18例，心脏病16例，呼吸系统疾病18例，合并桡骨远端骨折4例。

1．2 分型 按Garden分型[1]：Ⅰ、Ⅱ型34例，Ⅲ型22例，Ⅳ型8例；按骨折部位分型：头下型19例，颈中型22例，基底型23例。牵引13例（Ⅰ型9例，Ⅱ型4例），空心加压螺纹钉固定29例（Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例），股方肌带蒂骨瓣移植加空心加压螺丝钉固定10例（Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例），人工股骨头置换12例（Ⅲ型6例，Ⅳ型6例）。

1．3 治疗方法 ①胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引：牵引重量一般为体质量的1/10～1/7，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除牵引，扶拐逐渐下地活动，3个月后，根据X线复查骨折愈合情况，逐渐弃拐；②空心加压螺纹钉内固定术：患者保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，于患髋外侧大转子下方2 cm处做一4 cm长的纵向切口，显露股骨大转子下骨皮质，C臂X线机透视证实复位后，于大转子下方2 cm、3．5 cm，股骨前后径中点处向股骨颈内平行钻入2枚直径2．5 mm的导针。沿导针拧入2枚长度合适的直径6．5 mm的空心加压螺纹钉，直至股骨头软骨下0．5 cm，拔出导针，缝合切口。术后第三天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起。 2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，才负重行走；③股方肌带蒂骨瓣移植加空心加压螺丝钉固定术，患者取60°侧卧位，患侧在上。作髋后侧Moore切口长约15 cm进入，游离股方肌至股骨粗隆后侧的止点，在股方肌止点周围，用电刀切开骨膜约2 cm×6 cm，连同骨膜凿取厚约1．5 cm的长方形骨块，并注意保持与股方肌连接的带肌蒂骨块备用。暴露关节囊后侧壁，T型切开关节囊，显露股骨头、颈及骨折。直视下将骨折复位满意后，于大转子下方2 cm、3．5 cm，股骨前后径中点处向股骨颈头内呈平行钻入2枚空心加压螺纹钉固定骨折。在股骨颈后侧，沿股骨颈长轴凿一骨槽约2 cm×5 cm×1．5 cm，骨槽的近端向股骨头内挖一深约1 cm的骨穴，将带血管蒂股方肌骨膜骨瓣嵌插在股骨颈的骨穴槽内，稍加锤击嵌紧固定植骨块。在直视、透视下查见穿针位置、角度、深度适中，骨折固定牢固，被动关节不受限。术后，患侧穿防旋鞋维持肢体于中立位，3周后开始在床上作功能练习，2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，才负重行走；⑤人工股骨头置换术，患者取健侧卧位，取髋关节后外侧手术入路，切口长约15～18 cm，显露髋关节囊，将关节囊T形切开，屈曲内旋髋关节，使髋关节脱位，将股骨头取出，于小转子上1．5 cm截骨，截骨平面与垂直股骨颈纵轴的横断面相交成45°，测量已切除的股骨头直径选用相应的假体（以双极头为佳）；用髓腔锉扩大髓腔，使髓腔冠状面前倾15°，试装假体合适后，将骨水泥填入髓腔的同时植入假体保持前倾角复位，冲洗术野，放置胶管负压引流，逐层缝合。

2 结果

2．1 疗效评定标准 Harriss标准[2]是目前国内最常用的评分，内容主要包括疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分四个方面，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2．2 治疗结果 随访6个月～5年，牵引治疗组：选定的13例，2例因不配合牵引，而致骨折移位，改行空心加压螺纹钉内固定，优7例，良3例，可：1例。优良率为76．9%。空心加压加压螺纹钉内固定组选定的29例，2例术后3年开始发生股骨头坏死。优：20例，良：6例，可：1例，差：2例。优良率为89．6%。股方肌带蒂骨瓣移植加空心加压螺丝钉固定组选定的10例，优：7例，良：2例，可：1例。优良率为90%。人工股骨头置换组选定的12例，优9例，良2例，死亡1例，优良率为91．7%。

3 讨论

3．1 牵引治疗 适应GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折，多数采用胫骨结节或股骨髁上骨牵引。但由于很多患者不能耐受长时间的牵引，长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GardenⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以笔者的体会是，对GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者也应采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的。

3．2 空心加压加螺纹钉内固定 该手术切口小，创伤小，操作简单，住院时间短，不损伤股骨头残存血供。采用两枚空心加压螺纹钉内固定具有加压及抗旋转作用，固定牢固，可早期进行功能锻炼。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受其他手术的患者。

3．3 股方肌带蒂骨瓣移植加空心加压螺丝钉固定 除采用空心加压螺丝钉内固定具有加压及抗旋转固定牢固作用外。因股方肌附着面积大，血供比较充足的解剖特点，能比较理想地重建股骨颈永久性血供系统。骨瓣供骨量足以充填骨折后的股骨颈后部因压缩、塌陷所造成的骨缺损。因此适合于GardenⅢ-Ⅳ型骨折。

3．4 人工股骨头置换 人工髋关节置换术主要适用于65岁以上患者，随着人工关节置换技术的逐渐普及和提高，人工关节置换的手术指征也被放宽。手术效果不好除与年龄有关外，与伴随的其他疾病关系更大[3]。笔者一般选择70岁以上移位的头下型及颈中型骨折患者进行人工股骨头置换。

总之，笔者认为空心加压螺纹钉固定应作为治疗老年GardenⅠ、Ⅱ型以及全身状况差、不能接受其他手术的首选方法。股方肌带蒂骨瓣移植加空心加压加螺纹钉内固定适合于GardenⅢ-Ⅳ型骨折。而对有移位的头下型骨折的高龄患者应考虑人工股骨头置换术。

参考文献

［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2001：852-859.

［2］ 何建忠，王宝奎，李淳良，等.空心加压螺纹钉内固定治疗高龄股骨颈骨折.中国骨伤，2004，17:46.

［3］ 吕厚山.人工关节外科学.科学出版社，1999：73-81.