儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗策略

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20%，浙江为43%。国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达25%，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发生率为7.4%。DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。为规范儿童DKA的诊断治疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发生率，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展，拟定2009版DKA诊断治疗指南。

DKA的诊断

临床表现 DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。但急重症，特别是暴发型1型糖尿病患儿以上表现可不典型。以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑到DKA而延误诊断。

因此，对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。

DKA通常表现为脱水；深大或叹气样呼吸；恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；进行性意识障碍或丧失；WBC增多或核左移；血清淀粉酶非特异性增高；合并感染时可发热。

DKA的高危因素 糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者，围青春期女孩，精神异常或患有进食紊乱症，问题家庭的患儿，遗漏胰岛素注射，无钱就医者，胰岛素泵使用不当者。

DKA诊断的生化标准 血糖＞11.1 mmol/L，静脉血pH＜7.3，或血HCO3-＜15 mmoL/L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。

DKA严重程度分度 根据静脉血气、酸中毒的程度分度：①轻度：pH＜7.3，或HCO3-＜15 mmol/L。②中度：pH＜7.2，或HCO3-＜10 mmoL/L。③重度：pH＜7.1，或HCO3-＜5 mmol/L。

DKA和高糖高渗状态(HHS)的并存 2型糖尿病患儿可以出现HHS。HHS诊断标准：血糖＞33.3 mmol/L(600 mg/dl)；动脉血pH＞7..3；血HCO3-＞15 mmol/L；酮体少量(无或微量)；血渗透压＞320 mmol/L；意识不清、恍惚或昏迷。

有些HHS患儿在重度脱水时会有轻、中度DKA，而1型糖尿病患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料，因此应注意识别，谨慎处理。

DKA的治疗目标与评估

目标 纠正脱水、酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正酮症酸中毒的相关处理。

方法 紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、再次评估、调整治疗。处理流程见图1。

紧急评估和对症处理 诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时给予呼吸支持。

DKA的补液治疗

由于DKA时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容量不足外，大量电解质随尿排出，依次为Na+、K+、Cl-、PO43-和Mg2+。因此，补液和补充电解质都相当重要。补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少脑水肿危险。

估计脱水程度 一般DKA时体液丢失为体重的5%～10%。由于脱水时血液动力学发生改变，常常难以准确估计患儿液体丢失量。轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥，可按50 ml/kg口服补液。中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5%～7%计算补液量。重度脱水常伴休克表现，血清肌酐和血细胞比容增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7%～10%计算。

计算补液量 总量包括累积丢失量和维持量，含静脉和口服途径给予的所有液体量。累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(%)×体重(kg)×1 000(ml)。

维持量的计算 ①体重法：维持量(ml)=体重×每千克体重ml数(＜10 kg，80 ml/kg；10～20 kg，70 ml/kg；～30 kg，60 ml/kg；～50 kg，50 ml/kg；＞50 kg，35 ml/kg)。②体表面积法：维持量每日1 200～1 500 ml/m2(年龄越小，每平方米体表面积液体越多)。

补液疗法

第1种补液疗法 48小时均衡补液法，目前国际上推荐采用。每天液体总量一般不超过每天维持量的1.5～2倍。

快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20 ml/kg，30～60分钟内快速输注扩容，据外周循环情况可重复，但第1小时一般≤30 ml/kg。扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用胶体液或其他扩容剂。继之以0.45%的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48小时均衡补液而不需要快速补液。需要强调的是，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因过快地输入张力性液体可能会加重脑水肿。

序贯补液：48小时均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水患儿，体重20 kg，按5%脱水计算：累积丢失量为1 000 ml，维持量为1 400 ml/日，48小时补液总量共计3 800 ml。每天补液1900 ml，24小时均匀输入，每小时补入液体量为80 ml。第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水，总液体张力为1/2～2/3张。

第2种补液疗法(传统补液疗法) 按照先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则进行。首先计算需要补充的24小时总液量。累积丢失液量的1/2于前8～10小时输入，余量在后余的16小时内补足，补液张力为1/2张～等张。维持液以1/3张含钾盐水24小时均匀输入。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一般给予含钾1/3～1/2张盐水输入。患儿可耐受口服后，自由口服补充含钠、钾液体。

小剂量胰岛素的应用

胰岛素一般在补液后1小时开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。

小剂胰岛素最初最为0.1 U/(kg・小时)，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时2～5 mmoL/L。胰岛素输注速度一般≥0.05 U/(kg・小时)。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH＞7.3，血糖下降至＜12 mmol/L)，必要时可输入含糖的1/3～1/2张晶体液，以维持血糖水平为8～12 mmol/L。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25 U/(kg・次)。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每1～2小时1次，剂量按0.1 U/(kg・小时)计算。

治疗评估

生命体征 观察呼吸、脉搏、血压、体温等。

意识状态 建议采用Glasgow评分法进行评估。

出入量 严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。

胰岛素用量 注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。

尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气 每小时检查尿糖和酮体，并用微量血糖仪测血糖1次，每2～4小时测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每2～4小时重复1次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。

监测中调整补液治疗

血糖与血钠/渗透压的调整在使用胰岛素后应该注意低血糖的情况，防止血糖的大幅波动。治疗中，当血糖下降至12～17 mmol/L时开始改换为含2%～5%糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在8～12 mmol/L。含糖液的浓度和输注速度视血糖情况而定，葡萄糖浓度一般≤12.5%。

DKA时要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症的发生。部分患儿合并高糖高渗状态，处理中应该特别注意。血浆渗透压(mmol/L)=2×(K+-Na+)mmol/L+葡萄糖mmol/L+BUN mmol/L。血糖越高，血浆渗透压也越高。当血浆渗透压＞310 mmol/L时就要警惕高渗状态。高血糖时可致假性低钠血症，故需要注意评估，勿补充钠过多。经过胰岛素治疗血糖下降后，血清钠常升高。理论上血糖每下降5.6 mmol/L，血钠升高2 mmol/L。治疗后，血浆渗透压缓慢下降，血钠也应渐趋于正常。若血浆渗透压每小时下降＞3 mmol/L，表明有脑水肿的危险。若校正后血钠升高，最初的血清钠＞150 mmol/L，宜放慢补液的速度。对尿量少[＜1.5 ml/(kg・小时)]者必须寻找原因，必要时可用利尿剂。

血钾与血磷的调整 由于以下原因，DKA患儿体内K+丢失较为明显：①酸中毒时，细胞内K+向细胞外转移，随尿排出；②酸中毒时，肾小管代偿性泌氢的同时回吸收NaHCO3，Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+；③患儿发生DKA时进食差和呕吐，K+的摄入不足；④DKA时应激状态下皮质醇分泌增加，促进排钾，造成体内总体钾缺乏；⑤胰岛素治疗后，K+进入细胞而血钾会迅速下降。

因此，在DKA的液体疗法中应注意及时补钾，以防止低钾血症的发生。但是化验时血钾水平显示降低、正常或升高。

最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体。膀胱有尿后(一般输注第二步液体时)，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为0.3%，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾1～3 g/日口服1周。

严重的低磷血症可能引起细胞膜功能障碍，必要时补充磷。虽然没有证据表明磷的补充有任何益处，但如有充血性心力衰竭、贫血或其他缺氧情况的患者可能有使用磷酸盐的指征。

碱性液的使用 目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明，碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠证低血容量可促进有机酸的排泄。只有当动脉血气pH＜6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常用5%NaHCO3，1～2 ml/kg稀释后，在＞l小时的时间内缓慢输入，必要时可以重复输入。

脑水肿 DKA患儿症状性脑水肿发生率为0.5%～0.9%，其中21%～24%死亡。脑水肿少数发生在治疗之前，常发生在开始治疗的4～12小时，治疗后24～48小时发生者少见。

脑水肿发生的报警信号 头痛、血压升高和心率减慢，氧饱和度下降，以及躁动、激惹、嗜睡、大小便失禁或特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔反应异常。2008年的一项荟萃分析显示，液体治疗的量以及速度可以加速DKA脑水肿的发生。

引起脑水肿的高危因素 补液量＞4 L/(m2・24小时)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。

脑水肿潜在危险因素 前4小时补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第1小时内即使用胰岛素。与DKA时脑的低灌注和过高通气有关。因此，为避免脑水肿，应该在治疗中注意以上因素。脑水肿的临床表现均为非特异性，与其他原因的神经系统症状和体征无法区分。

DKA脑水肿诊断 诊断标准主要依靠神经病学的评估。

诊断指标：对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)；去皮层或去大脑强直；颅神经麻痹(特别足颅神经Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ)；中枢性呼吸异常，如样、叹息样呼吸，气促和潮式呼吸。

主要指标：意识状态有改变或意识状态不稳定，与血容量或睡眠状态不相称的持续心率下降(下降20次/分)，大小便失禁。

次要指标：呕吐，头痛，嗜睡不易唤醒，舒张压＞90 mm Hg，年龄＜5岁。

符合1项诊断指标，2项主要指标或者l项主要加2项次要指标，则诊断脑水肿的敏感性达92%，假阳性只占4%。

一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇0.25～1.0 g/(kg・体重)，20分钟输入，如治疗无反应可在0.5～2小时后重复。甘露醇无效的血钠低者可予3%NaCl 5～10 ml/kg，30分钟输入。同时，液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要时给予呼吸支持等。颅脑影像学检奋有助于脑栓塞和脑出血的诊断，如果确实存在，则给予相应治疗。

可能出现的其他危重情况需及时恰当处理以减少死亡。