应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足跟及踝部软组织缺损

[摘要] 目的 探讨腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复足跟、踝部肌腱、骨外露创面软组织缺损的应用。方法 21例足跟、踝部软组织缺损,应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复的方法进行创面修复。结果 本组21例术后皮瓣血运良好,19例成活,2例皮瓣边缘部分坏死,经换药后愈合;随诊6个月～1年,皮瓣质地、肤色良好,外观及功能满意。结论 腓肠神经营养血管皮瓣是修复踝部及足跟部软组织缺损的理想方法。

[关键词] 腓肠神经; 营养血管筋膜皮瓣; 软组织缺损

[中图分类号] R681.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-111-02

足跟及足踝部软组织缺损在临床中经常遇到,因组织解剖和功能特点,其骨质与皮肤相邻,皮下组织少,缺损后常伴有骨骼、肌腱外露及感染,修复相当困难。肌腱、骨外露创面常需要轴型皮瓣进行修复。但在皮瓣修复的同时也损害了肢体的主要供血血管,使应用受到一定限制。我们根据下肢皮肤、筋膜的血供结构特点,设计应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复足跟、踝部肌腱、骨外露创面。2003～2008年我们采用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足跟、踝部软组织缺损21例,临床疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男15例,女6例;年龄4～40岁;均为足跟或外踝软组织缺损。损伤原因:①车祸伤10例;②慢性溃疡6例;③机器伤5例。缺损面积3cm×3cm～10cm×12cm,外伤病例均有跟腱骨骼外露。

1.2 方法

(1)皮瓣设计:根据创面清创后软组织缺损范围,设计皮瓣面积和形态,取外踝至跟腱连线中点与窝中点连线为皮瓣的轴心线,外踝上5～6cm处为皮瓣的旋转点,沿轴线设计适宜皮瓣[1],尽量将皮瓣设计在小腿后侧中线上1/3处。见图1。(2)皮瓣的切取:沿皮瓣设计线切开皮瓣近端,寻找到小隐静脉及腓肠神经后,结扎近端小隐静脉及皮动脉,于深筋膜下由近端向远端解剖掀起皮瓣,形成远端为蒂部的逆行岛状筋膜皮瓣,蒂部包含腓肠神经及小隐静脉并保留3～4cm宽的筋膜[2]。皮瓣通过皮肤切开明道移至受区,供区游离植皮覆盖闭合,若宽在3cm左右可直接缝合。见图2、图3。

2 结果

本组21例术后皮瓣血运良好,19例成活,2例皮瓣边缘部分坏死,经换药后愈合,随诊6个月～1年,皮瓣质地、肤色良好,外观及功能满意。见图4。

3 讨论

腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣的解剖学基础:皮神经的血管构筑与皮肤血供密切相关,皮神经旁血管网与神经皮穿支及神经内血管广泛吻合组成皮神经血管轴,据此可以设计带血供的岛状皮瓣。腓肠神经有腓肠中间皮神经及腓神经交通支在小腿中1/3或下1/3交汇汇成。腓肠神经的营养血管:主要有窝中间皮动脉降支与神经伴行向下,在营养神经的同时,于小腿中、下2/3发出许多皮支营养小腿后侧皮肤,在小腿下1/3段有腓动脉肌间隙穿支在深筋膜与之吻合成血管网络,营养小腿下部皮肤,小隐静脉与腓肠神经相伴行,腓肠神经营养血管走行与两者之间和腓动脉最低的吻合支在外踝上5～6cm处[3]。

该皮瓣的优缺点:优点是①血管蒂部恒定、变异少,解剖表浅,不需吻合血管,手术操作简单;②血供可靠,静脉回流充分,不牺牲主干动脉,对供区损伤小;③可获较长的血管神经筋膜蒂,旋转灵活,供区设计在小腿后上1/3处,可切取较大的逆行筋膜皮瓣。缺点是损伤腓肠神经,其支配的足跟外侧皮肤感觉障碍,并可能形成痛性神经瘤。

保护筋膜皮瓣血液循环的措施:①切取皮瓣时应在深筋膜下间隙进行锐性解剖,完整包含筋膜血管网及皮神经于皮瓣;②切取皮瓣的形态应与创面一致并面积应略大于创面15%左右,才能很好修复覆盖创面,避免缝合时皮瓣存在张力[4];③皮瓣蒂部必须保留3～4cm宽的筋膜,以保护腓肠神经营养血管免受损伤,同时增加对皮瓣的血供并有利于回流[5]。④皮瓣蒂部采取明道转移,以预防蒂部受压影响血供,有利于皮瓣成活[5]。足跟及足踝部因外伤或烧伤常导致皮肤软组织缺损,甚至合并骨骼及肌腱外露,如果缺损不大,部位不远,可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣修复,但转移距离有限,交腿皮瓣因住院时间长,患者痛苦多,不经常使用;而游离皮瓣,大小部位随意性大,但要求较熟练的显微技术,又有一定的失败率,一般的医院不易开展。腓肠神经营养血管皮瓣具有解剖恒定、不牺牲重要血管及不需要吻合血管、切取方便、技术容易掌握、修复范围较广、皮瓣较薄等优点,是修复踝部及足跟部软组织缺损的理想方法。

[参考文献]

[1] 蔡锦芳,丁自海,陈中伟. 显微足外科学[M]. 济南:山东科技出版社,2002:243.

[2] 柴益民,林崇正,陈汉东. 吻合浅静脉的逆行皮神经营养血管皮瓣的应用[J]. 中国修复重建外科杂志,2001,15(4):217-218.

[3] 钟世镇,徐达传. 显微外科解剖学基础[J]. 北京:科学出版社,1995:206-208,34.

[4] 陈瑞光,叶伟雄,吴劲风,等. 逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志,2000,14(4):220-222.

[5] 林松庆,张发惠. 低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J]. 中华显微外科杂志,2005,28(2):22-24.

(收稿日期:2009-09-11)