糖尿病并骨质疏松症病机和研究探讨

摘要：糖尿病并骨质疏松症病机复杂，治疗困难，保健费用大。从辨证分型、实验研究、作用机制和临床研究等方面以简要综述其研究发展。

关键词：糖尿病；骨质疏松症；综述

中图分类号：R587.1文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2007)04-0758-03

骨质疏松症是一种代谢性的疾病，被称为是“无声无息的流行病”，是世界范围内流行的危害人类健康的主要疾病，死亡率及保健费用消耗大的疾病。现代医学根据有无基础性疾患而将骨质疏松症分为原发性和继发性。糖尿病人出现的骨质疏松属于继发性骨质疏松，是糖尿病在骨骼系统出现的慢性严重并发症之一。近年来，一些研究显示约有2/3的糖尿病人伴有骨密度减低，其中有近1/3的患者可诊断为骨质疏松[1-3]。

1现代医学对糖尿病骨质疏松的研究观点

1.1糖尿病骨质疏松的发病机制自从1948年首次提出糖尿病可致骨改变以来，越来越多的学者开始研究糖尿病骨改变及机制，但目前尚未完全简明，还有很多争论，可能原因如下：（1）胰岛素缺乏或胰岛素敏感性下降[3-6]：①成骨细胞表面存在胰岛素受体，胰岛素缺乏可导致骨基质成熟和转换下降，骨基质分解，钙盐丢失，引起骨质疏松。②胰岛素缺乏影响成骨细胞对胶原的合成，可以加速胶原组织代谢，使骨吸收增加。③胰岛素缺乏时可使骨吸收大于骨形成，骨更新率下降，1-25(OH)2D3 减少导致BGP下降。④胰岛素缺乏通过骨细胞的多种代谢作用，而影响骨的形成和转换使骨矿物质含量减少和骨质疏松。

（2）高血糖：骨密度降低与长期空腹血糖水平过高密切相关。当大量葡萄糖从尿中排出，同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多；高尿糖阻滞肾小血管对钙、磷、镁的重吸收，加重骨盐丢失。长期高血糖还可产生过多的糖基化终末产物使破骨细胞活性增加和对骨吸收加快[6-7]。

（3）甲状旁腺激素：糖尿病时PTH增多可能与尿钙排泄增加致继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素分泌增多，可动员钙进入血循环，加之糖尿病人严格控制饮食，血钙水平降低使骨吸收增强，又加重了骨质疏松。

（4）糖尿病人合并肾病时，肾功能减退，使维生素D在肾脏激活受阻，不能转变成有活性的维生素D，结果导致小肠钙吸收减少，肾脏排泄钙、磷增多，骨钙沉着减少导致骨密度下降。

（5）胰岛素样生长因子（IGF）[3，6]：近年来，已有研究表明胰岛素生长因子与骨质疏松的关系。

（6）遗传因素：目前有研究认为，某些基因与糖尿病骨质疏松有关。Ma[8]对97例2型糖尿病患者维生素D受体(VDR)基因进行分析，结果糖尿病患者中Bb基因型骨密度高于BB型、低于bb基因型，但没有显著差异，因此认为VDR基因多态性对2型糖尿病患者骨密度有较小影响。Hampson等[9]的研究认为糖尿病患者骨密度与1型原羧基端前肽(COL1A1)基因的多肽性有关。

1.2糖尿病骨质疏松的影响因素[10-11]糖尿病合并神经-血管病变时，加重骨的营养障碍。血管病变，血黏度增高造成骨组织供血不足和缺氧，引起骨代谢异常，导致或促进骨质疏松发展的因素之一。糖尿病并发垂体和性腺功能减退时，生长激素（GH）和性激素缺乏，促进和加重骨质疏松。骨质疏松症与糖尿病患者的年龄、性别、病程、热卡丢失，膳食结构，营养不良，体重，劳动强度等慢性并发症及代谢性酸中毒有密切的关系。女性的发病率明显高于男性，是由于女性的骨架较瘦小，又常受到生理因素的影响，在40岁左右，卵巢功能开始减弱，雌激素水平下降使骨骼中的钙结合能力降低。

1.3现代医学对糖尿病性骨质疏松症的临床和实验研究糖尿病合并钙磷代谢紊乱导致骨密度下降及骨质疏松症的发生常见于文献集记载。郭燕[12]等调查的患病率计算，在1500万糖尿病病人以上，则糖尿病性骨质疏松的患病人数不下700万。林爱琴等[13]在研究2型糖尿病病人已提出，2型糖尿病并发骨质疏松的患病率明显高于正常人群(P

虽然糖尿病引起骨密度减低的原因复杂，仍有很多争议但通过各各作者的研究、观察结果显示糖尿病对钙、磷、镁代谢，骨代谢，骨密度的影响，在骨质疏松症的发生中起着主导作用。

2中医对糖尿病性骨质疏松症的理论基础和临床研究

2.1中医对糖尿病性骨质疏松症的理论基础①根据“肾主骨，生髓”，“肾主生殖”：认为肾虚是导致骨质疏松症的主要原因。《素问•阴阳应象大论》明确指出:“肾生骨髓,肾精充足,则骨髓生化有源”。人体的骨骼依赖骨髓的营养,骨髓为肾精所化生,肾精充实则骨髓化生有源,骨骼坚固,强健有力,一旦因各种病理因素以及年老肾虚,则不能充骨生髓,骨骼失养,脆弱无力而形成骨质疏松。肾虚在消渴病的发生和发展中占主导地位, 《内经》言“肾脆, 善病消瘅”；这说明肾虚与糖尿病骨质疏松症关系是有密切的。②“脾肾相关论”：肾为先天之本，脾为后天之本,二者相互资助,相互促进，相互影响,互为因果。脾气虚不能转输水谷精微, 则水谷精微下走伴小便而出, 故小便味甘；水谷精微不能濡养四肢百骼, 故形体日渐消瘦甚则发为骨痿，骨骼失养,则骨骼脆弱无力, 必致骨质疏松症的发生。③“血瘀证论”：腰痛或全身疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状,中医理论认为:“瘀则不通,不通则痛”,疼痛是血瘀证的重要症状。骨质疏松症的疼痛也是由于血瘀所导致。消渴病阴虚燥热, 津液大量耗损, 不仅入脉之津液不足, 甚至脉内津液外渗, 形成血脉空虚, 津枯血燥, 血流速减慢, 血滞脉络, 形成血瘀。再说, 消渴病久, 阳气虚弱, 鼓动无力, 血行亦减缓；阳虚生内寒, 寒则血凝, 也将导致瘀阻脉络, 发生血瘀。血瘀可致气血运行障碍,营养不能濡养脏腑,引起脾肾俱虚而加重骨质疏松症的症状。所以肾虚血瘀是消渴的主要证型之一, 更是消渴并骨痿的常见证型。④“肝肾同源之说”：肝藏血,肾藏精；血的生化赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛亦有赖于血液的滋养；所以说精能生血,血能化精,称之为“精血同源”。如肾精亏损,可导致肝血不足；反之,肝血不足,也能引起肾精亏损,肾亏则髓空,骨骼虚损,而形成骨质疏松症。近来在临床和实验研究上也证实了：肾虚是骨质疏松症发生的根本原因,脾虚、血瘀及肝虚在发病中起了重要作用。糖尿病日久尤其是老年患者, 有血液黏度及血浆黏度的增高, 红细胞沉降率加快, 血管壁应力和微血管张力下降等变化；亦有红白细胞黏附聚集性增高、血小板黏附聚集性增高、血浆纤维蛋白水平增高、红白细胞变形能力减弱、血栓素增高、微循环处于痉挛或瘀滞等状态。这些现象从客观上进一步显示肾虚血瘀是糖尿病骨质疏松症发生的病理基础。

2.2糖尿病性骨质疏松症的中医证候分型临床研究对于糖尿病性骨质疏松症的中医证候特点，过去没有专门文献记载，直到近几年才有一些探讨，根据其病症特点，将其归属于消渴并骨痿范畴，消渴与骨痿病机的一致性, 导致了消渴与骨痿并发的必然性。苏友新[20]等观察42例糖尿病性骨质疏松症患者的临床表现及证侯类型。按照中医辨证可见到肾阴不足、虚、脾气虚、血凝四症在所有患者中均存在。冯维斌[21]对 128例糖尿病性骨质疏松患者临床症状进行观察，据临床症状进行中医辨证分型结果气阴两虚9％、肝肾阴虚21.88％、肾虚血瘀68.75%。杨大男[22]等认为肝肾亏虚、精血不足是糖尿病性骨质疏松症发病的主要病机。张发荣[23]等对糖尿病性骨质疏松症分为2个阶段、4个证型。第1阶段分阴虚内热、湿热内蕴2型，第2阶段分肾精亏虚、正虚血瘀2型。熊曼琪[14]等对中医不同证型的糖尿病患者骨密度进行观察，结果显示气阴两虚型糖尿病患者骨质疏松发病率最高（78.1%）、阴阳两虚（57.1%）、阴虚燥热型最低(31,3%)；认为脾气虚是消渴病重要病机。

总之，目前对于糖尿病性骨质疏松症的中医证侯分型尚未取得统一认识，还需要待于进一步研究。

中西医治疗糖尿病和骨质疏松各有长短，单纯西药治疗有易耐药即继发失效又可影响肝肾功能、胃脘不适等副作用。单纯中药治疗，虽无不良反应，且可控制临床症状及并发症的发生，但作用缓慢，力度较小。因此，在中医辨证与西医辨病巧妙地结合起来灵活运用，将更有效地发挥中医药的优势；既可改善临床症状，防治并发症，又可避免药物的不良反应和继发失效。现代研究已证实具有显著降血糖作用的中药，具有补益作用的人参、黄芪、黄精、山药、枸杞子、地黄、茯苓、淫羊藿、山茱萸、当归等。鹿茸、补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、紫河车、人参、黄芪、丹参等中药有雌激素样作用，其中部分药物能够增强下丘脑垂体卵巢轴的兴奋，起到雌激素替代疗法的作用，减缓骨量丢失，抑制骨吸收。土鳖虫、骨碎补、续断、丹参等能够促进骨痂生长，骨折愈合的作用。

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