2型糖尿病胰岛素抵抗(IR)与中医辨证分型的相关性研究

摘要：探讨2型糖尿病中医辨证分型与IR、血脂各项、血尿酸(UA)及C反应蛋白(CRP)等指标的相关性。选择186例2型糖尿病病例，按中医辨证分为湿热(痰浊)困脾、阴虚热盛、气阴两虚、血瘀脉络及阴阳两虚血瘀水停等5型，对其进行相关指标检测及分析。结果：①2型糖尿病中医各辨证分型组胰岛素敏感指数(ISI)均低于正常组(P＜0.05,＜0.01)；血脂各项、UA、CRP与正常组比较均有显著性差异(P＜0.05,＜0.01)。组间比较，湿热(痰浊)困脾组和瘀血阻络组大多具有显著性差异(P＜0.05,＜0.01)。②ISI与糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂各项(除高密度脂蛋白外)、UA及CRP均呈负相关。结论：2型糖尿病中医各辨证分型在ISI、血脂各项、UA、CRP水平方面存在显著差异，以湿热(痰浊)困脾和血瘀脉络两型为突出。关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；中医辨证分型；血脂；血尿酸；C反应蛋白

中图分类号：R259.871文献标识码：A文章编号：1673-7717(2007)04-0743-03

IR是2型糖尿病的基本病理特征之一，现代研究进展显示，2型糖尿病大量并发心脑血管疾病，以及多种代谢紊乱，都与IR密切相关。有关中医辨证分型与2型糖尿病IR，以及一些重要影响因素的相关性研究，是促进中医辨证标准客观化，提高中医药辨治糖尿病及其并发症水平的重要基础工作。为此，笔者于2003年3月―2006年3月筛选186例2型糖尿病病例，对其进行中医辨证分型与胰岛素敏感指数、血脂、血尿酸及C反应蛋白等指标的相关性研究，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1诊断标准2型糖尿病按照1997年ADA/WHO诊断及分类标准[1]，中医辨证分型根据2002年《中药新药临床研究指导原则》[2]标准，并结合临床实际，分为5型：湿热(痰浊)困脾型、阴虚热盛型、气阴两虚型、血瘀脉络型、阴阳两虚血瘀水停型。

1.2临床资料2型糖尿病病例186例选自本院糖尿病专科门诊及病房，以及上海市第三人民医院、上海市宝山中心医院内分泌门诊及病房。其中男105例，女81例，平均年龄(58±10.34)岁，平均病程(4.22±2.51)年；另有健康体检者30例做正常对照组，其中男16例，女14例，平均年龄(54±11.93)岁。各组在性别、年龄等方面经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)。

1.3排除标准用胰岛素治疗者，2月内用降脂、降尿酸、利尿药及激素类药者，糖尿病急性并发症者，心功能Ⅲ级以上者、肾功能失代偿者、严重肝病者及有精神病史者。

1.4研究方法选定病例由课题组两位以上医师给予其辨证分型，并进行各项实验室指标检测。空腹血糖(FPG)、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）用酶法，空腹胰岛素(FIns)用化学发光法，HbA1C用低压液相法，高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白（LDL-C）用抗体包裹直接测定法，UA用双波长速率法，CRP用浊度法，各试剂盒统一由相关单位提供。ISI参照李光伟等[3]引进的方法：ISI=In(FIns*FPG)-1，即ISI越小，IR越大，ISI越大，IR越小。CRP经对数转换为正态分布后进行统计学处理。

1.5统计学方法数据以±s表示，计量资料比较采用方差分析，经方差齐性检验后，各组间两两比较，用LSD-t检验；相关性观察采用直线相关分析。由SPSS软件处理。

2结果

3讨论

有研究表明，2型糖尿病中IR占92%[4]。IR通常出现在2型糖尿病之前，是2型糖尿病临床过程的早期缺陷，并贯穿于2型糖尿病始终[5]。由于IR存在，胰岛素与其受体的结合能力以及受体后效应减弱，使胰岛素介导的肌肉、脂肪摄取葡萄糖量减少，同时，肝脏的葡萄糖输出增加，故IR是2型糖尿病慢性高血糖重要的病理机制之一，与胰岛β细胞功能受损同时构成2型糖尿病主要的病生理特征。本课题研究显示2型糖尿病中医辨证各证型组均存在不同程度的IR，以湿热(痰浊)困脾组和血瘀脉络组ISI最低，血糖则以湿热(痰浊)困脾组、血瘀脉络组和阴阳两虚血瘀水停组控制较差，湿热(痰浊)困脾组FIns水平最高,但与其它各组相比无统计学意义。阴阳两虚血血瘀水停组FIns水平明显低于其它各组，有统计学意义。上述结果提示湿热(痰浊)困脾型和血瘀脉络型IR最为严重，前者常见于肥胖，饮食生活习惯不良者，有高胰岛素血症倾向，后者多见于糖尿病血管并发症者，阴阳两虚血瘀水停型病程较长，胰岛β细胞功能损害明显，故FIns水平偏低，提示给予胰岛素治疗必不可少。糖尿病归于中医“消渴”范畴，中医理论认为，消渴之疾，因“多食肥美”，“积久饮酒”，“久久烦劳”等，致湿热痰浊，蕴结体内，积久热盛，化燥伤阴，继而气阴两虚，致气虚血瘀及阴虚血瘀，继而血脉不畅，脉络痹阻，终而阴阳两虚，血瘀水停，脏器衰败。本研究证实，消渴病不同的病理进程所表现的辨证分型，其IR有显著差异性，故ISI有可能成为中医辨证分型的客观指标之一，此有待更多的证据证明。

2型糖尿病血脂异常属胰岛素受体后抵抗因素，是糖尿病并发大血管病变，尤其是冠心病的主要危险因素之一。多项研究证实，伴有IR的2型糖尿病血脂紊乱的特征是TG升高，小而密的LDL-C升高，HDL-C下降[6]。本课题研究显示2型糖尿病TC、TG与ISI呈负相关，HDL-C与ISI之间未显示有无统计学意义。辨证分型中湿热(痰浊)困脾组和血瘀脉络组TG水平最为突出,与其它各组比较有显著性差异。现代中医研究认为[7]，糖尿病高脂血症的形成，多因过食肥甘，损伤脾胃，脾胃运化水谷精微障碍，使痰浊不泄，留著血中，而致痰瘀互结，最终阻痹脉络，引发血瘀诸症，因而，化痰活血法是糖尿病血脂异常的最基本治疗大法，也提示是IR的最主要治疗大法之一。

越来越多的研究证据表明无症状性高尿酸血症与糖代谢密切相关，是糖尿病和心脑血管疾病的独立危险因素。Bonora等报道[8]，在糖耐量低减(IGT)人群中高尿酸血症的发病率为62.8%，远远高于普通人群的13%。IR时高胰岛素血症可使尿酸等阴离子及钠盐的重吸收增加，从而提高血尿酸水平。同时，脂代谢紊乱也使大量脂肪酸进入肝脏，TG合成增加，其与嘌呤合成也有一定联系。本研究证实2型糖尿病高尿酸血症与ISI呈负相关，辨证分型中，湿热(痰浊)困脾、血瘀脉络、阴阳两虚血瘀水停等3组与正常组相比有显著性差异。由此证实饮食失宜，脾肾虚弱，气血痹阻，痰瘀沉积为糖尿病合并高尿酸血症的中医病理基础，对中医诊断及治疗有指导意义。

国外前瞻性研究发现，CRP可能在2型糖尿病发生中起重要作用[9]。CRP是一种非糖基化聚合蛋白，是炎症急性时相蛋白中的最敏感指标,在肝脏内合成，其合成受被其激活的单核细胞，成纤维细胞和某些细胞因子的调节，如白介素(IL)-1，IL-6，肿瘤坏死因子α(TNFα)等调节。IR时，上述炎性因子的表达和循环中的浓度是增高的，作用于肝脏可导致CRP合成增加[10]。本研究证实2型糖尿病ISI与CRP呈负相关，中医各辨证分型组与正常组比较有显著性差异，组间比较提示，湿热(痰浊)困脾和血瘀脉络二组与阴虚热盛及气阴两虚组有显著性差异，一定程度上反映了湿热、痰浊、瘀血等中医病理因素与炎性反应关系的密切性，此有待深入研究。

本课题研究证明，2型糖尿病中医辨证的病理分型与IR程度、血脂、血尿酸、CRP水平均密切相关，以湿热(痰浊)困脾和血瘀脉络两型为突出，有一定规律可循，对中医辨证客观化具有参考价值。同时也提示，糖尿病及其慢性并发症是一本虚标实的病证，湿热、痰浊及瘀血等实邪是病程发展过程中极为重要的病理因素，临床辨治应突破消渴病有关“三消”、“阴阳”等传统理论，加强清化湿热痰浊、活血祛瘀等治疗方法。

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