脊柱(定点)旋转复位法配合水针治疗退变性腰椎滑脱症

摘要 目的：探讨脊柱定点旋转复位法配合水针治疗退变性腰椎滑脱症的疗效。方法：37例退变性腰椎滑脱症应用脊柱定点旋转复位法配合水针的保守治疗。结果：37例患者均获随访。原有不同程度反复发作腰痛均获不同程度缓解，疗效满意。结论：脊柱定点旋转复位，水针治疗退变性腰椎滑脱症效果满意，正确的复位手法恢复椎体微细解剖位置的变化是获得满意临床效果的关键。

关键词　脊柱定点旋转复位法　水针　退变性腰椎滑脱

退变性腰椎滑脱是引起中老年人腰痛的主要原因，椎间盘退变是病因，滑脱水平的椎体旋转，这是退变性滑脱的基本病理特征。Mat Sunaga S等对退变性滑脱患者的长期随访也证实，多数滑脱患者仅需保守治疗。我科从2004年开始应用冯氏脊柱定点旋转复位配合水针疗法治疗退变性腰椎滑脱症取得满意的临床效果。现报告如下：

1　临床资料

一般资料：本组病例37例，男13例，女24例；年龄在54-72岁，平均65岁，均有不同程度顽固性腰痛病史。查体：病变棘突旁均有不同程度压痛，棘上可扪及阶梯样感，直腿抬高试验(一)。其中腰椎侧弯17例，后凸增大14例，膝跟腱反射障碍17例，感觉障碍13例，下肢肌力减弱11例；x线、CT、MRI检查：本组37例均不有同程度生理曲度改变且经过腰椎x线检查排除先天性结构异常如峡部裂等。其中32例伴有小关节增生或小关节紊乱，黄韧带肥厚17例，合并椎间盘突出15例，其中I度滑脱32例，介于I度-Ⅱ度之间的有5例。诊断标准：参照《实用脊柱病学》及相关文献进行制定，同时排除椎体发育畸形、椎体肿瘤、结核、风湿、强直性脊柱炎等疾病引起的腰痛。

2　治疗方法

2.1 坐姿脊柱(定点)旋转复位法患者端坐正骨椅上，医者正坐患者之后，首先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突。参照X线及MRI检查依据定位。然后施行复位手法。以患椎棘突右偏为例，右手自病人右腋下伸向前掌部压于颈部后，拇指向下，余四指扶持颈部同时嘱病人双脚踏地，臀部正坐不准移动，医生左手拇指扣住偏向右侧之棘突，然后右手拉病人颈部使身体前倾40-600(或略小)，继续向右侧(尽量大于45度)，在最大侧弯位医生右上肢使病人躯体向后内侧旋转，同时左手拇指顺向对侧水平方向用力，推时可听到“咔嚓”之复位音响，指下有滑动感，棘突拨正后病人症状体征多即刻减轻。

2.2水针治疗 选取触诊有筋结滑动感劳损点及痛点，注射药物包括葡萄糖注射液、复合维生素、B类注射液、胎盘注射液等混合。操作：病人俯卧位，用长而细的牙科局麻用的5号针头，20ml一次性注射器，抽取上述药液混合。作皮肤常规消毒后，快速直刺透过皮肤后，改为缓慢进针下至所需达到的软组织劳损点的深度，如此无痛感，回抽无血。注入0.2ml药物，询问患者有无痛感，若有，稍调整一下针尖深，度和方向，再试注0.2ml，若无痛感，即快速将剩余药物注入病变周围。此时，多有胀感或酸胀感，属正常针感为佳。

2.3功能锻炼加强肌肉力量的锻炼，腰椎滑脱使维系脊柱稳定的骨结构发生病变，因此有效地锻炼腰背肌和腹肌，加强其外在平衡就显得极为重要。让病人行仰卧膝、屈髋滚床起坐锻炼，具体做法是：让患者仰卧、屈双膝、双髋，双手抱膝，腰背部在床上滚动，缓缓坐起，再渐渐躺下，不可运动过快。“燕飞”式锻炼腰背肌。进行腹部锻炼时，可嘱患者仰卧，略屈膝屈髋，再行仰卧起坐，这样可减少下肢伸直后，腰大肌对腰前凸的牵拉作用。

3　临床疗效评判标准

比较治疗前后疗效，参照日本骨科协会评分系统(JOA评分)。满分为129分，评5／->25分满意。治疗前的・JOA评分来自对病史资料的评估，治疗后的JOA评分来自随访过程中病人对自己症状的评价。改善率=(治疗后评分一治疗前评分)，(总分一治疗前评分)x100％。以t检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异。治愈：改善率为100％；显效：改善率大于60％；有效：改善率为25～60％；无效：改善率小于25％。

4　结果

37例治疗前JOA平均得分：10.65，治疗后平均得分：23.79；其中治愈：3例(8.1％)，显效28例(75.7％)，有效5例(13.5％)，无效1例(2.7％)。以t检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异P

5　讨论

退变性腰椎滑脱临床常见，是腰椎的运动节段在退行性病理改变的基础上引起椎体失稳向前滑移，从而引起腰椎小关节的增生肥大使得容纳神经的通道发生狭窄或直接对神经根压迫而产生临床症状，多见中老年人。滑脱程度一般不超过Ⅱ度，绝大多数勿需手术治疗，手法复位后病人症状体征多即可减轻，配合水针疗法、功能锻炼可达临床治愈。1930年Junghanns首次报道了没有椎弓缺损的腰椎滑脱，并称之为假性滑脱。Newraarms称之为退变性滑脱，随全球人口的老龄化，退变性脊柱滑脱已成为骨科常见病之一。

由于椎间盘的退变，关节间隙的狭窄，小关节松动下沉，关节囊韧带松弛，腰椎出现节段性不稳，继而出现椎体不稳定性的前后滑移。同时作用于小关节突出的压力变大，损伤机会增多。长期性的节段不稳定和增加了的反复压力损伤可以导致滑移椎体小关节突多发微小的压力性骨折。随着滑脱的加重，关节突微小骨折的不断发生，关节突产生再塑性，并改变了方向，关节面变的更为水平，从而使滑脱进一步加重。滑脱水平的椎体发生旋转，这是退变性滑脱的基本特征。

腰椎是脊椎承载压力的最大的节段，由于重力的作用，椎体常有在下位椎体比前滑的倾向。向前向下滑移的剪力，被椎间盘和前后纵韧带的抗剪力及骶1上关节突作用于腰椎5下关节突的对抗力抵抗。

黄韧带和退行性腰椎滑脱密切相关，维持外源性稳定如棘上韧带、黄韧带、肌肉，这些病变同样对滑脱造成影响，如黄韧带的影响，有研究表明，腰椎不稳所产生的机械力可导致黄韧带肥厚。黄韧带具有维持脊柱稳定的生理作用，黄韧带肥厚可引起退行性腰椎滑脱，腰椎退行性滑脱后同样也可增加黄韧带的劳损和变性，导致黄韧带的增生肥厚，加重患者的腰腿痛症状。退行性腰椎滑脱病程早中期的腰椎不稳，黄韧带受到过度的拉伸，可能是黄韧带肥厚退变的直接原因。肥厚时黄韧带细胞可产生TGF-β1。而TGF-β1可增加细胞外基质的合成，而加速黄韧带肥厚退变。

坐位(姿)旋转复位手法可使椎后关节的下关节突产生向上、侧方及后方的位移，使椎间孔扩大，缓解神经根压迫，同时产生相应椎体后移趋势，这有助于改善脊柱滑脱，椎后小关节的这种综合位移可使脊柱滑脱所造成的小关节紊乱(骨错缝)得到纠正.使失稳的脊柱内在平衡得到恢复。根据测量结果可知，旋转手法向哪侧旋转，哪侧小关节活动范围就大，这提示我们治疗时主要针对病变量的一侧进行旋转手法。

CT检查显示脊柱滑脱病人的腰突发生率相当的高，尽管典型腰突症的症状体征并不常见，但有研究证明，腰突也可能引起腰痛而无坐骨神经痛。因此，我们认为腰突症也是脊柱滑脱后的一个致痛因素，这也是手法治疗该症的机制之一。

水针疗法是治疗软组织劳损的有效疗法，是脊柱退变疾病的重要疗法之一，配合中医正骨治疗，常能收到事半功倍的疗效。其治疗作用有二，第一促进劳损组织重新修复作用，椎周软组织劳损是脊柱失稳的病理基础。软组织劳损是因软组织损伤后，创伤修复不完全，局部纤维性变或机化、钙化。劳损点水针注射，针刺能激发局部创伤修复机能，注入10％葡萄糖和复合维生素B液，补给组织营养、热量，有利于创伤的重新修复。对机化粘连的软组织，注入10％葡萄糖和30％胎盘注射液能软化粘连，促使机化逆转而达到重新修复。第二内固定作用：利用快速注射法，对失稳的椎间或椎旁注射一人为水肿区一利用在椎间失稳处达到一时性的内固定作用，是复位手法的有效辅助疗法。

以往中医对此病“严禁推拿”，认为推拿必使滑脱加重，招致所谓使人“散架”的严重后果。经过这三十七例临床观察，该病经施手法治疗后有立竿见影之效，没有一例手术治疗，即达临床治愈，突破了以往手法的盲区。