支架变奏曲

支架变奏曲

“如果把一个微小支架装进血管,把狭窄部位撑开,血管就会重新畅通了。”1976年,德国医生安德里亚・格隆茨戈提出的这个近乎“天真”的设想,在美国心脏学会大会上招致一片怀疑声。一年以后,格隆茨戈大胆地把这种支架放进一个病人的冠状动脉,并使血管狭窄处得到扩张,这就是“介入心脏病学”的开端。

其手术治疗过程是穿刺血管,使导管在血管中前行,到达冠状动脉开口处,用特殊传送系统将支架输送到需要安放的部位,病人在局部麻醉情况下,接受手术,一般在穿刺24小时后就可以下床,一般术后三天即可出院。

这个当年在自家厨房里研制出来的器械,如今已经演变成一个巨大的医疗产业。

昂贵的“金属丝网”

30年来,全球心脏介入手术病例越来越多,其中80%用支架、心脏导管治疗心脏冠状动脉狭窄的方法多年来变化不大,但对支架的改良一刻也没有停止。支架从材料、形态、投递技术上各自分别有许多种。第一代支架称为金属支架,材料用镍钛合金、超薄壁无缝不锈钢圈等。由于人体对金属的排异反映,许多病人在在金属支架周围产生严重的疤痕组织增生,进而使动脉重新狭窄,甚至堵塞。

于是第二代支架――度膜支架产生。就是在支架表面涂上一层“药膜”,支架植入人体后药物会缓慢释放出来,抑制支架周围产生疤痕组织,保持支架效果。但是支架上的药物最终总会耗尽,到那时医生和患者又重新面临开始的问题。市场也在呼唤新型支架的出现,即第三代支架。

历史上最贵的金属是什么?心脏医生的答案是:心脏支架!就是一种直径仅为2 ~ 4mm、重量不足万分之一克的金属丝网。

据了解,目前在国内普通支架价格不到2万元,而涂上一层药物后身价则达到3 ~ 4万,进口的价格更要翻倍。虽然价格奇贵,却不缺市场,全国每年大约有170万人需要它。一位专家表示:“介入疗法是否在冠心病的治疗上被过度使用,这是心脏病学目前面临的重大问题,在其背后具有深层的医学和经济上的背景。”

一些医院把它当作经济增长点、摇钱树,医生也非常重视支架带来的利益。医生使用一支4万元左右的支架,一般可获得4 000元的回扣。

利益驱动使一些不具备技术、人员和设备条件的医疗机构也盲目上马。另一个原因,是医生过度迷恋技术。中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一说:“医学离人文和服务对象渐行渐远,医生很快就进入一个具体操作领域,忽视了对患者病情的全面分析。表面上伤害的是患者,实际上最大受害者却是医生,最终将失去患者、社会对他们的信任。”

半数患者不该放心脏支架

然而,在越来越多的支架植入人体的同时,医学界也出现对这项技术质疑的声音。

2010年3月10日,国际上最权威的临床医学杂志――美国《新英格兰医学杂志》刊登一项最新研究,美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。这是全球关于过度医疗的一项最新数据。医学新技术的滥用,已经成为一个全球普遍现象。病人不仅承担了不必要的痛苦和风险,而且支付了昂贵的医疗费用。

对此胡大一教授说,“我国滥用心脏支架问题并不比美国乐观。在国外,很少有病人需要3个以上支架,可国内,不少病人被放了5 ~ 10个支架,这是明显的过度医疗。”

实际上,支架的植入有严格适应症,比如狭窄程度小于50%的血管不宜使用支架。此外,对冠状动脉不同的分支和部位,能否使用支架都有不同的要求,比如,临床上有很多狭窄程度低于30%的血管也被植入支架,还有的为病人植入三个,甚至更多支架。

2009年,我国共实施心脏介入治疗23万例,如果按人均两个支架计算,仅耗材费就至少50亿元。其中,无效和无益的支架有多少?

新加坡医保部门规定,需要放支架的病人,每人最多只能报销3个,如果超过,一来医保部门不给报销,二来医生还要向专门委员会陈述理由。胡大一认为,我国也需要制订类似标准,对安放支架进行规范。

支架过度安放,不只是医生的原因,也有来自患者一方的原因。很多患者认为吃药、打针太麻烦,放支架可以一劳永逸,并且能去根,常常自己要求放支架,如果医生不同意,还会跟医生吵架。很多人术后继续抽烟、不按时吃药,导致病情很快复发,或者出现新的病变。

与支架过度使用并存的一个现象是,该放支架的患者并没有得到及时救治。比如急性心梗患者,是最应该急诊做支架手术的,但很多患者及家属没有这个意识,医院也没有切实保证心梗抢救的绿色通道常年开放,导致病情被耽误,错过了手术时机。

放支架并非一劳永逸

有些心脏病患者认为,只要做了心脏支架手术,心脏就相当于上了双保险。有的人甚至坚持在手术中使用进口支架,认为这样才有质量保障。其实,心脏手术支架进口与否并不重要。

最近一项临床实践显示,支架置入后,即使在充分抗血小板的基础上,其血栓形成发生率仍偏高。因为放置支架对血管内皮有轻微损伤,损伤的内皮会沿着支架慢慢自我修复,但是这需要一个过程。在这个过程里,损伤的地方血小板就会堆集起来,再次形成血栓。众所周知,血栓造成的后果常常十分严重,会重新造成再次堵塞甚至引起急性心肌梗死。

专家说,不论支架质量经过多少次改进,它始终不能解决最终问题,因为做心脏支架术不是病因治疗,虽然解决了心血管的疏通,支架再好,顶多也是个人体血管的“管道工”,拥有健康的生活方式,防止血管硬化,不淤塞血管更为重要。很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为来缓解病情,效果非常显著,根本不需要在心脏内安放支架。

支架配套药物有副作用

“心脏支架虽是一次性的,但放进不该放的支架,却是终身性的,它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便,不会随时间而消失。”胡大一说。

我国目前用的心脏支架几乎都是药物支架,不仅价格更高,安放后更要吃一年的氯吡格雷,终身服用阿司匹林对抗血栓,这两种药物会刺激胃肠道,还会带来出血风险。还有一部分患者放入支架后,会觉得心脏局部不舒服,一年后才能适应。

胡大一就遇到过一些“回炉”患者,他们有些并不符合介入治疗的适应症,却被置入一个甚至多个支架,由于术后未按时服药,出现血栓,导致更严重的心肌梗死。

搭桥和放支架应并举

心脏搭桥手术已有半个多世纪的发展史,技术非常成熟,但却因为创伤大、复杂、成功率低等原因而不被一些医生所选择。

“有些医生告诉患者,冠心病可以搭桥,也可以介入,搭桥要开胸,介入不开胸,我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说,国际上,支架和搭桥手术的比例是7:1到8:1,但在中国,这个比例高达12:1。

除了个体差异外,能否选择适宜的治疗方案是重要影响因素。应该承认,心脏介入技术的诞生,是医学的一大进步,它替代了部分心脏搭桥手术,减少了患者的创伤和痛苦。然而,任何医学技术都是有界限的。一旦超越界限,就会走向反面。专家指出,给无适应症的患者放支架,将大大增加血栓或者出血风险,导致更严重的心肌梗死。

心脏介入治疗应专门管理

多位医生表示,造成心脏支架滥用的原因,除了医生的道德水平、社会责任感缺失之外,现行的医疗体制内在的矛盾、管理制度和监管手段的不健全都是根本原因。

卫生部医政司医院服务管理处官员赵玉海指出,心血管介入治疗、人工关节置换技术与人类辅助生殖技术一样,属于特殊的医疗技术,卫生部对这些技术应该进行专门管理。

据悉,由卫生部组织制定的《冠心病介入诊疗准入制度》目前正在修订当中,预计将于今年年底出台。