救命生意――心脏支架

【摘要】从20世纪70年代起，人类就开始使用球囊血管成形术来治疗冠状动脉狭窄，但球囊血管成形术并不是每次都能成功。有30%-40%被扩张的动脉血管会在术后再次形成新的血栓，这是由于动脉中...

据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，每年全球有超过700万人死于冠心病。冠心病在欧洲、美国等发达地区和国家发生更加频繁。有超过1600万美国人患有冠心病。然而，冠心病很快也会成为中国、印度和俄罗斯的第一疾病杀手。尽管在中国死于冠心病的比例比西方国家要低很多，但目前这一数字正以非常快的速度增长，预计每年死亡人数在120万人以上。

近一半的心脏病患者在没有任何前兆或警示的情况下病发，其中三分之二的病人失去生命。女性比男性心脏病发的可能性要小（约1：3），但女士因心脏病发而死亡的几率是男士的两倍。每年仅冠心病造成的健康医疗服务、医药和生产力损失的成本就高达1089亿美元。

冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞而引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗塞）的心脏病。由于动脉血管壁内脂肪物质会逐渐堆积，随着时间的推移，这种堆积物会变硬或者破裂。变硬的脂肪堆积物会使冠状动脉变窄，减少流向心脏肌肉的高含氧量血液。如果脂肪堆积物破裂就会形成血栓，几分钟内就会完全阻塞冠状动脉里的血液流通，这就是我们所说的心脏病发。有一半的心脏病病人在到达医院前就死亡了。而那些活着到达医院的患者必须以最快的速度抢救治疗。如果被血栓阻塞的血管不能在心脏病发作后一个小时内疏通，患者将因心肌缺氧而死亡。受损心肌会形成肌痕，这往往会导致心力衰竭、心律不齐、中风或者在未来一个月内心脏病发作的频率增加等危险状况。

绝大多数冠心病的起因要归结于不健康的饮食习惯（高脂肪、少蔬菜），这将增加因冠心病而死亡的几率。另外，吸烟、糖尿病、高血脂、高血压、过度肥胖、缺乏运动、压力大、家族心脏病史等风险因素，也容易导致冠心病。一个人拥有的风险因素越多，得冠心病的可能性就越大。

技术和挑战

从20世纪70年代起，人类就开始使用球囊血管成形术来治疗冠状动脉狭窄，但球囊血管成形术并不是每次都能成功。有30%-40%被扩张的动脉血管会在术后再次形成新的血栓，这是由于动脉中受损的组织所形成的。这种情况下，患者可能要再次遭遇心脏病发，这往往比第一次更加危险。为了解决这些问题，医生们开发了小型金属支架，它可以放在导管前端，然后被植入血管里。在支架手术里，支架在球囊充气时扩大，卡在有血栓的位置，形成一个永久支架，使血管一直保持撑开状态。

第一代心脏支架由的金属制造。尽管裸金属支架几乎排除了球囊血管成形术所引起的血管毁坏，但也并不能减少由于创伤引起的再狭窄问题，这是人体对创面的自然反应。通过裸金属支架治愈的冠状动脉患者有大约25%会在术后的1到6个月内再次栓塞。因此，为支架装上药物涂层可以减缓支架内皮化过程，在临床试验中再栓塞的几率降低到了10%以内。药物洗脱支架减少了患有糖尿病的冠心病患者重复手术的风险。装有药物洗脱支架的患者必须服用双联抗血小板药物，这类药物由阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷或噻氯匹定组成，服用期限最少为一年，以避免在放支架的位置发生血栓。这种抗凝血药物非常贵，价格一般在6美元/片。

尽管药物洗脱支架最初很成功，却也有少量但严重的并发症――晚期支架内血栓形成。一般而言，手术后前几个月内发生支架血栓症的几率较高，为25%到30%。一年后，裸金属支架并发症几率几乎可以降到0。但药物洗脱支架发生血栓症的几率仍有1%-2%。晚期支架内血栓形成症伴有30%-40%的心脏病发死亡率。幸运的是，第二代药物洗脱支架大大降低了这种风险，植入这种支架需要服用的药物更加安全，由铬铂和钴铂制成的新型支架也更强壮。这种新支架更纤薄，更容易被X光识别，更柔韧，也更容易被放在血管里被阻塞的位置。

目前，更多新型支架尚在研发实验中，未来投入使用后将大大降低再狭窄问题和患支架内血栓症的几率。美国市场上有两种支架正在进行临床试验。一种是更薄的金属支架，在它的药物洗脱支架上有一层可吸收的聚合体。另一种是镁支架，这种材料可以在植入人体后60-90天后被人体完全吸收，只留下治愈后的血管。这两种支架都明显降低了患支架内血栓症的几率。可吸收的支架可能是最理想的解决方案，因为如果没有支架就不会发生支架内血栓症。

当心脏病发作时，支架可以救人一命，但不能预防未来心脏病的发作。另外，虽然支架可以减缓心绞痛、胸口疼，但事实上只是减轻了症状，而不能彻底治愈心脏病。一个支架只能为患者解决血管中一小块地方的栓塞，其他的患病部位仍旧需要药物治疗，同时要改变生活习惯来减少血栓的形成。

目前对心脏支架最大的抱怨是过度使用，尤其是在患者只有一小块栓塞时。心脏支架手术非常有利可图，根据使用支架的数量，院方可能收取2万到8万美元的费用。在一次手术中，患者可能被植入多个支架。在美国和中国的临床研究中发现，有近一半被植入心脏支架的患者实际病情并不严重，医院要求对其进行心脏支架手术仅仅是因为心脏支架的巨额利润。这个问题在中国尤为突出，每年心脏支架手术的数量从2000年的2万个增加到了今天的34万个。而许多心脏支架是不必要的。

市场竞争激烈

在心脏支架市场上，领导厂商包括美国雅培制药有限公司（Abbott Laboratories）、波士顿科学公司（Boston Scientific）和美力敦公司（Medtronics）。这三大巨头支配着全球裸金属支架和药物洗脱支架市场。然而，心脏支架行业竞争非常激烈，技术日新月异。强生（Johnson & Johnson）是第一家药物洗脱支架制造商，但由于没能推出第二代药物洗脱支架，这家老牌制造商在2011年退出了心脏支架市场。新二代药物洗脱支架更薄、更柔软，使用了不会引起排异反应的聚合体来洗脱药物，在大多数随机的临床试验中均显示出更好的功效和安全性。与第一代心脏支架相比，使用新二代药物洗脱支架患者得支架内血栓症的几率和再狭窄的风险都明显下降。

可吸收支架是一个新兴市场，美国的雅培制药、德国百利多（Biotronik）和日本京都医药设计公司（Kyoto Medical Planning）引领了该市场的发展，并为测试做出了巨大努力。2005年，香港OrbusNeich公司为自己的支架争取到了CE认证，这种支架不是用药物来抑制组织的过度生长，而是利用一种生物涂层，在几小时内就能吸附上一层薄的自然内皮层。其他企业，包括法国Stentys公司、新加坡的柏盛国际（Biosensors）都在致力于其他药物-聚合体-支架集合物的研究。这些新型支架的安全性和质量都高于目前市场上销售的各种支架。

在中国，本土制造商与美国、欧洲制造商的竞争非常激烈。他们快速地瓜分市场份额，从2004年的15%上升到了2012年的70%。这些制造商包括微创医疗科学有限公司、乐普（北京）医疗器械股份有限公司和山东吉威医疗制品有限公司。中国企业采用的策略是在市场领导者占有中国市场之前抢先新一代支架技术，比如无聚合物药物洗脱支架和可吸收支架。无数临床试验已经证实，本土设备的表现已经可以与进口支架相媲美，无论从安全性还是有效性来讲本土支架都有过之而无不及。中国的医生和病人开始相信国产的产品跟进口产品一样好。

中国的补贴政策也支持病患者使用国产支架，中国政府通过为本国产品提供高额补贴，或者通过设置支架手术的最高限价来促进国产支架的使用。例如，在北京，国产心脏支架偿还率达到平均售价的70%，而进口支架仅为售价的50%。进口支架比国产支架贵两到三倍，因此本土制造商可以销售更多支架。如果欧美制造商想继续与中国制造商相抗衡，他们应当引入最新的技术，同时降低价格。欧美制造商在研发和市场营销领域有更多资源，因此他们想要在这个主要市场中重新夺回竞争优势并非难事。

市场规模巨大

2015年，全球心脏支架市场价值有望达到75亿美元。其中，美国是最大的市场，紧随其后的是欧洲、亚太地区国家、日本和中国。

由于竞争激烈、价格下跌、药物洗脱支架的低渗透率和支架手术医疗预算的缩减，近几年来，美国、欧洲和日本市场均遭遇到了巨大挑战。然而，由于人口老龄化和高寿命增加了对心脏支架的使用，因此心脏支架的市场潜力仍然可观。根据医疗健康市场研究发行商Kalorama Information最新报告显示，由于新产品的问世，全球心脏支架市场有望获得复苏。由于心脏支架在介入性心脏学中的使用、全球范围内冠心病患者人数的增加和新型改良产品的问世，心脏支架市场将快速发展。

由于价格昂贵，中国心脏病患者还未开始广泛使用心脏支架。尽管中国患冠心病的人数越来越多，但由于缺乏医疗保险，没有能力支付高额的支架手术费用，大多数患者在过去选择采取冠状动脉介入治疗。2009年4月，中国政府将这项手术纳入全国医疗保障计划。这项医疗改革将帮助更多的患者有能力接受心脏支架手术，这将对心脏支架市场产生巨大影响。随着越来越多的人可以负担得起手术费用，预计全球心脏支架市场在未来很长一段时间将持续20%的年增长率。

（作者系美国Intesync LLC公司CEO）