规范用好抗微生物基本药物

摘 要 本文对《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）中的33种抗微生物药和《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》（2010年版）中增补的15种抗微生物药进行抗菌特点和临床定位分折，以促进临床规范应用而充分发挥这些药物在防治感染性疾病中的作用。

关键词国家基本药物目录 抗微生物药 合理用药

中图分类号：R978; R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)05-0214-04

实施国家基本药物制度是医改的一项重要内容，对改变医疗机构“以药补医”、减轻群众医疗负担、保证基本药物供应和合理使用以及促进药品生产和流通、企业资源的进一步优化整合将起到积极的作用。临床医师和药师应力求正确认识基本药物，合理用于临床，充分发挥这些药物在防治疾病中的作用。本文对《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（以下简称为《国家基本药物目录》）和《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》（2010年版）中列入的抗微生物药进行抗菌特点和临床定位分析，以期促进它们在临床上的规范应用。

在《国家基本药物目录》中，抗微生物药共33种，基本上囊括了临床上具有代表性的、重要的常用抗微生物药[1]。上海作为国际大都市，根据临床实际需要与具体条件又增补了15种[2]。国内、外广泛的临床研究与应用已经证实，这些品种对常见的致病微生物所致多数感染疗效确切，且大多品种的毒性与不良反应低微；个别品种虽具确切的毒性，但只要严格掌握适应证和规范应用、密切监测不良反应，仍可在基层选用[3]。

1青霉素类抗生素

青霉素类抗生素均属繁殖期杀菌剂，具有起效快、组织分布广和价廉等特点，除致过敏反应外，毒性低，可安全用于老人、儿童和孕妇等人群。《国家基本药物目录》中的青霉素类抗生素有4组：天然青霉素类抗生素中的注射用青霉素（G）；耐酶青霉素类抗生素中的苯唑西林；氨基青霉素类抗生素中的氨苄西林和阿莫西林；广谱青霉素类抗生素中的哌拉西林。

青霉素（G）的抗菌谱窄，但敏感菌仍不少，对不产青霉素酶的革兰阳性球菌（包括葡萄球菌、部分链球菌和肠球菌）、革兰阳性杆菌（白喉杆菌、破伤风杆菌等）、革兰阴性球菌（脑膜炎双球菌、不产酶的淋球菌等）、嗜血杆菌属以及梅毒螺旋体和钩端螺旋体等仍具良好的抗菌作用，可用于这些敏感菌所致皮肤软组织和呼吸道感染以及菌血症、心内膜炎、脑膜炎、淋病、梅毒、钩体病、破伤风、白喉、炭疽和气性坏疽等治疗。

苯唑西林是耐酶青霉素类抗生素中的代表性品种，对不产青霉素酶的革兰阳性菌的作用不如青霉素，但对产酶革兰阳性菌具良好的抗菌作用，且价格便宜，尽管活性不如氯唑西林，相同剂量给药后的血药浓度也低于氯唑西林。上海市增补了氯唑西林。这两个品种主要用于产青霉素酶（耐青霉素）的葡萄球菌感染，包括皮肤软组织、呼吸道和骨关节感染以及菌血症等治疗。

氨基青霉素类抗生素对上述青霉素敏感菌的作用不如青霉素，但对大肠埃希菌、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌以及流感嗜血杆菌和肠球菌具良好作用，且易透过血脑屏障，故主要用于敏感革兰阴性菌和肠球菌所致呼吸道、尿路和胆道感染以及伤寒等沙门菌感染、菌痢和脑膜炎等治疗。其中，静滴氨苄西林用于较重感染；口服阿莫西林生物利用度高、皮疹发生率较低，用于轻症感染。

哌拉西林对包括铜绿假单胞菌在内的大多数革兰阴性杆菌均具良好抗菌作用，活性明显强于羧苄西林和替卡西林、稍低于美洛西林和阿洛西林，国内产量高、价廉，主要用于铜绿假单胞菌等各种革兰阴性杆菌所致呼吸道、尿路、肠道和胆道感染以及菌血症、败血症和脑膜炎等治疗。

青霉素类抗生素使用前应作皮肤过敏试验，阳性者或以往有青霉素过敏史者禁用。

2头孢菌素类抗生素

头孢唑啉是第一代注射用头孢菌素类抗生素中抗菌作用强、对青霉素酶及部分革兰阴性菌所产β-内酰胺酶稳定、血药浓度高的品种，被列入了《国家基本药物目录》。该药对包括产青霉素酶的葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌的作用优于第二和第四代头孢菌素类抗生素，更优于第三代头孢菌素类抗生素；对大肠埃希菌、伤寒等沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属和克雷伯菌属等革兰阴性杆菌也具良好活性。头孢氨苄是口服第一代头孢菌素类抗生素，也被列入了《国家基本药物目录》，抗菌作用与未列入此目录的头孢拉定和头孢羟氨苄相当。头孢菌素类抗生素属时间依赖性抗生素，即血药浓度超过最低抑菌浓度的时间（T＞MIC）越长，其抗菌作用越强。因此，头孢氨苄缓释剂每日的给药次数可减至2次，有助于提高患者的依从性并确保疗效。上海市不仅增补了头孢氨苄的缓释剂，也增补了头孢拉定和头孢羟氨苄，从而使口服品种的选择余地更大。进食对头孢羟氨苄的吸收影响小，其颗粒剂更适用于儿童。

第二代头孢菌素类抗生素对革兰阴性菌的作用比第一代头孢菌素类抗生素强，抗菌谱也更广，即对部分肺炎克雷伯菌、产气杆菌和柠檬酸杆菌等也有一定作用。其中，头孢呋辛是最为突出的品种，对β-内酰胺酶稳定、毒性低，且能顺利透过血脑屏障。头孢呋辛兼有口服和注射制剂，并均被列入了《国家基本药物目录》。虽然头孢呋辛口服剂咬碎后服用其效价会降低、生物利用度又不高（空腹口服约33%，进食后口服增至52%），但便于序贯用药。上海增补了头孢替安，后者总体上与头孢呋辛相仿，惟不易透过血脑屏障，故不宜用于治疗中枢神经系统的敏感菌感染。另两个口服第二代头孢菌素类抗生素头孢克洛和头孢丙烯的生物利用度均超过90%，血药浓度高。其中头孢克洛的剂型多，缓释剂可减少给药次数、提高患者依从性，颗粒剂则便于儿童服用，都进入了上海增补目录。

第三代头孢菌素类抗生素对革兰阴性杆菌的抗菌谱更广、抗菌作用更强，某些品种对铜绿假单胞菌等非发酵菌也有一定的作用。列入《国家基本药物目录》的头孢曲松对肠杆菌科细菌的作用虽不如未列入此目录的头孢噻肟和头孢他定，但该品种透过血脑屏障的浓度高，同时又经肝、肾双途径排泄，故更适用于肝胆系统和泌尿系统的敏感菌感染治疗，肝、肾功能不全者应用也较安全，剂量调整不严格。头孢曲松的消除半衰期长达8 h，是所有β-内酰胺类抗生素中最长者，可一日剂量1次给药，患者用药的依从性高，费用也降低。

头孢菌素类抗生素具有与青霉素类抗生素相似的特点，且抗菌谱广、过敏反应发生率低（大多表现为皮疹，过敏性休克罕见），可慎用于对青霉素类抗生素过敏的患者，在临床上的应用更广泛。根据以上阐述，头孢唑啉主要用于革兰阳性菌为主的各种感染，包括皮肤软组织、骨关节和呼吸道等感染治疗，也可用于尿路感染和菌血症治疗以及用作清洁手术的预防用药；对严重病例或混合革兰阴性杆菌感染患者，可与氨基糖苷类抗生素等联合用药。头孢唑啉本身的肾毒性低，但与氨基糖苷类等其它肾毒性抗生素联合或与呋塞米（“速尿”）合用时会呈现肾毒性，临床上应予重视。口服头孢氨苄用于敏感菌所致轻症感染如上呼吸道、下尿路、肠道和皮肤等感染治疗。而头孢呋辛、头孢曲松主要用于敏感革兰阴性杆菌为主所致的下呼吸道、中耳炎、皮肤软组织、骨关节、尿路等感染，包括脑膜炎和血流感染治疗，也可作为手术大、手术时间长的清洁手术和清洁-污染手术或污染手术的预防用药，其中头孢曲松还可用于盆腔、腹腔等感染治疗，更适用于颅脑外科围手术期预防用药及淋病治疗。国内耐青霉素或对青霉素呈中度耐药的肺炎链球菌正在增多，而头孢曲松等第三代头孢菌素类抗生素因具良好抗菌活性，是儿科呼吸道感染和肺炎链球菌脑膜炎的重要治疗药物。

3含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂

随着临床上产β-内酰胺酶的耐药菌株增多，将β-内酰胺酶抑制剂与青霉素类或头孢菌素类抗生素组成复合制剂成为新药开发的一条新途径。供口服的阿莫西林-克拉维酸已被列入《国家基本药物目录》。该品种是产酶的葡萄球菌、粪肠球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、淋球菌和卡他莫拉菌等所致的中耳炎、副鼻窦炎以及口腔、下呼吸道、尿路和皮肤软组织等轻、中度感染与淋病等的重要治疗药物，也是防治咬伤后感染的可选药物。上海还增补了氨苄西林-舒巴坦，后者为注射剂，因所含舒巴坦对部分不动杆菌属所致感染具一定疗效，可用于较重的感染治疗。

4大环内酯类抗生素

大环内酯类抗生素对某些革兰阳性菌、厌氧菌和不少胞内病原体（支原体属、衣原体属、军团菌属和弯曲菌属等）也具良好作用，主要用于敏感革兰阳性菌和胞内病原体所致呼吸道、皮肤软组织和泌尿生殖系感染，包括咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、齿龈炎、猩红热、白喉及其带菌者、气性坏疽、破伤风、放线菌病、梅毒和李斯德菌病等治疗。除经典品种红霉素的口服剂和注射剂外，阿奇霉素口服剂也被列入了《国家基本药物目录》。该品种半衰期长、每日只需服药1次，消化道反应及肝毒性也低，且对流感嗜血杆菌和鸟分枝杆菌也有作用，故可用于由这些细菌引起的呼吸道感染和免疫缺陷者的鸟分枝杆菌感染治疗。上海还增补了阿奇霉素的注射剂和另3个品种：阿奇霉素注射剂可用于较重的感染病例治疗；交沙霉素虽抗菌作用不如红霉素，但消化道不良反应与肝毒性均明显降低，适用于门诊轻症感染病例治疗；口服的克拉霉素和罗红霉素与阿奇霉素相仿，其中克拉霉素的口服吸收好，对幽门螺杆菌的作用突出，常用于幽门螺杆菌感染治疗，而罗红霉素的抗菌作用稍差，但口服吸收完全。

5氨基糖苷类抗生素

氨基糖苷类抗生素属静止期杀菌剂，虽杀菌作用完全、抗菌谱广，但耳、肾毒性明显，临床上不应单独用于咽炎、下尿路感染和肠道感染等一般感染治疗；不应擅自局部用药，以免导致耐药；也不应轻率用于老人、儿童和孕妇。氨基糖苷类抗生素主要与β-内酰胺类抗生素联合用于较严重的革兰阴性杆菌或阳性菌感染治疗，其中庆大霉素是此类抗生素的代表性品种。由于临床上已有一定比例的产氨基糖苷类抗生素钝化酶的革兰阴性杆菌（即耐庆大霉素菌株），故对这些耐药细菌所致感染需选用对氨基糖苷类抗生素钝化酶稳定的品种如阿米卡星进行治疗。庆大霉素和阿米卡星均已被列入《国家基本药物目录》，但需强调的是：阿米卡星对庆大霉素敏感菌株所致感染的疗效并不优于庆大霉素，仅对耐庆大霉素菌株所致感染的疗效才明显优于庆大霉素，即阿米卡星不能取代庆大霉素，应作为备用品种。上海增补了庆大霉素的口服缓释制剂，主要用于幽门螺杆菌感染治疗，不宜轻率用于其它感染治疗，以免加速细菌耐药性发展。

对应用氨基糖苷类抗生素的患者必须认真观察其听力和平衡功能的变化、定期随访尿常规、血肌酐测定等，以利尽早发现不良反应并给予及时处理。

6其它抗生素

林可霉素与克林霉素总体相仿，但克林霉素的抗菌作用更优，相同剂量给药后在血、骨髓和关节中的浓度也更高，而导致腹泻、包括艰难梭菌肠炎（伪膜性肠炎）的发生率却更低，故《国家基本药物目录》中仅列入了克林霉素。林可霉素类抗生素的抗菌谱窄，主要覆盖革兰阳性菌和各种厌氧菌，临床上主要用于这些敏感菌所致感染，包括需氧革兰阳性菌和厌氧菌的混合感染如吸入性肺炎、牙周炎、骨关节感染、盆腔感染、腹腔感染和褥疮所致的血流感染等治疗。克林霉素口服的血药浓度很高，足以治疗敏感菌的一般感染，严重感染时才静脉给药；如遇革兰阴性杆菌参与的感染，则需联用头孢菌素类、广谱青霉素类等抗生素。上海增补了林可霉素注射剂，后者也可用于治疗上述感染，费用更低。

林可霉素类抗生素静脉给药时必须避免快速给药，以免血压下降、心电图改变和神经肌肉阻滞所致呼吸抑制。对用药者必须注意是否发生腹泻，一旦出现水样泻、特别是大便中有漂浮脱落肠黏膜者，应警惕发生艰难梭菌肠炎，马上送粪便涂片染色，若见成片革兰阳性杆菌则多为艰难梭菌，需立即停用林可霉素类抗生素，并口服甲硝唑治疗。

磷霉素的抗菌谱广，属繁殖期杀菌剂，对大多数革兰阳性菌（包括部分耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）及阴性菌（包括铜绿假单胞菌）均有一定的抗菌作用。虽然作用强度为中度，但与其它抗菌药物多无交叉耐药，与β-内酰胺类、氨基糖苷类等抗生素联用时常具协同效应。磷霉素的组织分布广，可透过血脑屏障；毒性也低，可用于肝、肾功能不全者。磷霉素适用于敏感菌所致的各种细菌感染及病原菌不明的感染，包括尿路、肠道、五官、皮肤软组织和呼吸道感染治疗；联合用药时可用于肺部感染、骨髓炎、脑膜炎和血源感染等严重感染，包括耐甲氧西林葡萄球菌和铜绿假单胞菌等耐药菌所致感染治疗。磷霉素的口服制剂吸收差，故《国家基本药物目录》中仅列入了其注射剂。磷霉素大剂量静脉用药时应注意局部刺激所致静脉炎和腹泻等不良反应。

7磺胺类药物

磺胺类药物是最早用于临床的抗微生物药，因抗菌谱广、性质稳定和价廉，曾广泛应用多年。后因细菌耐药明显增高，加之安全、有效的新抗生素不断涌现，实际应用才逐渐减少。近年来，随着病原菌对其它抗菌药物耐药性的不断提高以及磺胺类药物与其增效剂联合使用使疗效提高，此类药物仍有一定的临床应用，其中最具代表性的复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）被列为基本药物。该品种对不产酶的金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌等都具一定的抗菌活性，且经尿排泄快、比例高，还易透过血脑屏障，可用于治疗敏感菌所致的单纯尿路感染、慢性或反复发作性尿路感染、轻至中度呼吸道感染（包括慢性支气管炎急性发作）、伤寒及其它沙门菌感染、肠道感染和弓形虫病等，也可用于预防流行性脑膜炎。应注意：磺胺类药物过敏者和新生儿禁用；孕妇避免应用。患者用药期间需多饮水，临床上应注意患者的血象变化及肝、肾损害。

8硝基呋喃类药物

硝基呋喃类药物中的呋喃妥因抗菌谱广，对金黄色葡萄球菌、肠球菌属等革兰阳性菌和肠杆菌科细菌为主的革兰阴性杆菌都具一定的抗菌活性，且不少细菌不易对其产生耐药，但因口服吸收差、血药浓度低而尿中浓度高，故主要用于下尿路感染治疗，其中慢性尿路感染反复发作者可在睡前服单剂防复发。呋喃妥因的消化道和过敏等不良反应相对较多，长期服用可致周围神经炎。

9喹诺酮类药物

喹诺酮类药物属杀菌剂，抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌及肠杆菌科细菌具强大抗菌作用，且对支原体、衣原体、结核杆菌等胞内病原体和部分金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌也具一定作用，适应证广。喹诺酮类药物中的不少品种还有口服吸收好、组织分布广、能透入前列腺和透过血脑屏障等特点，加上国内生产量大、价廉，属浓度依赖性抗菌药，每日剂量可1次给药，用药简便，故应用广泛。然而，经过20余年的临床广泛应用，部分细菌如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等对其的耐药性已显著增长，故应严格限制使用，主要限用于肠道感染、社区获得性呼吸道和泌尿道感染治疗。现列入《国家基本药物目录》的3个喹诺酮类药物均为此类药物的代表性品种。其中，诺氟沙星口服后血药浓度较低，主要用于肠道感染与尿路感染治疗；环丙沙星对革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属的作用强，虽口服吸收后的血药浓度不高，但静脉用药或联用其它抗菌药物可治疗中、重度感染，包括上尿路感染、呼吸道感染、伤寒、腹腔或盆腔感染、骨关节感染和败血症等；左氧氟沙星的口服生物利用度高达100%，可用于敏感菌所致的轻、中度感染，静脉给药则可治疗敏感菌所致的中、重度感染，不良反应比环丙沙星少且轻，可用于轻度肾功能不全者。上海增补了洛美沙星1个品种。该品抗菌作用强、口服吸收率达90%～98%、与其它药物的相互作用也少，但光敏反应突出，服药者应避免光照。

喹诺酮类药物除了可产生消化道反应以及光敏性、皮炎等过敏反应外，还会引起肌腱炎、跟腱断裂、肌痛、兴奋、失眠、抽搐和癫痫样发作等神经精神症状以及QT间期延长、心律紊乱、血糖波动、肝和肾功能损害等严重不良反应。孕妇应避免应用。此外，临床上应注意喹诺酮类药物与茶碱、咖啡因和抗凝药间的相互作用。

10抗结核药与抗麻风药

结核杆菌感染近年有增长趋势，且耐药性增长也明显，而抗结核药物品种有限，故属一线治疗药物的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素均被列入了《国家基本药物目录》；二线治疗药物中被列入的有对氨基水杨酸，而环丙沙星和左氧氟沙星也可用于治疗耐药菌株所致的结核病。在制定具体抗结核方案时应掌握“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。

同样，抗麻风药中最重要的品种氨苯砜也被列入了《国家基本药物目录》。麻风病治疗时还可按不同疾病亚型选用利福平。

11抗真菌药

临床上最常见的深部真菌感染由念珠菌属所致，而氟康唑是安全、有效的常用治疗药物之一。氟康唑抗真菌谱广，对念珠菌属、新型隐球菌、粗球孢菌和组织胞浆菌等都具有较强的抗菌作用，加上口服生物利用度达90%以上、血药浓度达有效水平，可用于白色念珠菌等所致的口咽部、食管、消化道、外阴、阴道、泌尿道和部分呼吸道感染治疗。氟康唑的毒、副作用较小，临床上应主要注意对肝功能的影响以及消化道和过敏反应，肾功能不全者要调整剂量。制霉素口服吸收差，不能用于真菌全身感染，仅可用于消化道和口腔念珠菌感染治疗。

氟康唑和制霉素口服剂均被列入了《国家基本药物目录》。上海增补了酮康唑口服剂。该品与氟康唑相似，口服吸收较好，但不如氟康唑，药物难以透过血脑屏障，同时肝毒性也较明显，不良反应较多。

12抗病毒药

阿昔洛韦对单纯疱疹病毒作用强、对带状疱疹病毒作用差，主要用于单纯疱疹病毒性脑炎、免疫缺陷者的单纯疱疹病毒所致皮肤黏膜感染和水痘-带状疱疹病毒感染等的防治。

利巴韦林为广谱抗病毒药，对甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、水痘性口炎病毒、麻疹病毒以及甲型、乙型和丙型肝炎病毒、流行性出血热病毒、灰髓炎病毒、腺病毒等RNA和DNA病毒均有抑制作用，口服吸收率约33%～45％,可透过血脑屏障，严重病例可静脉给药，主要用于流感病毒、呼吸道合胞病毒等引起的呼吸道感染、流行性出血热以及丙型肝炎等治疗。利巴韦林的毒性较大，可引起骨髓抑制、免疫抑制、溶血、胃肠出血、中枢神经系统症状（头痛、失眠、情绪改变等）并具有胎儿毒性，长疗程者更应注意，不可随意选用，孕妇不宜应用。

抗病毒药多有确切的毒性和不良反应，临床上应慎重决定用药和密切注意不良反应。

抗艾滋病药基本上均在指定医疗机构使用，此处不作赘述。

13其它药物

抗厌氧菌药物甲硝唑在《国家基本药物目录》中列在“抗寄生虫药”项下。该品可以用于治疗各种厌氧菌感染。

《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》“抗微生物药”中还列入了鱼腥草素和溶菌酶口服剂，前者用于治疗慢性支气管炎、慢性宫颈炎等轻症感染，后者用于治疗急、慢性咽喉炎及慢性鼻炎、口腔溃疡等轻症感染。

参考文献

[1] 卫生部. 《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令笫69号）［EB/OL］．www.moh.省略/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm，2009-08-20.

[2] 上海市卫生局，上海市发展和改革委员会（物价局），上海市经济和信息化委员会，等. 关于印发《上海市实施国家基本药物制度工作方案（试行）》的通知［EB/OL］．wsj.sh.省略/website/b/59582.shtml，2010-03-06.

[3] 张永信主编. 合理应用抗菌药物手册［M］．第1版. 上海： 上海科技教育出版社，2005：13-134.

（收稿日期：2011-04-08）