重症胸外伤患者ICU的呼吸道护理对策

【关键词】重症胸外伤 呼吸道护理 ICU

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0255-01

重症胸外伤多由胸部挤压、撞击、刀刺等因素所致。因其伤势紧急，病情变化快，易进一步恶化成急性肺损伤（ALl）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），临床上处理起来比较棘手，给护理工作带来一定的困难。病人入院后多收住ICU诊治，现将我院2009～2011年心胸外科ICU收治的48例重症胸外伤患者通过加强其呼吸道的护理体会，临床上取得较为满意的效果，总结如下。

1临床资料

1.1 一般资料 本组病例48例，男39例，女9例；年龄21-25岁，平均32-+8.9岁。其中车祸伤35例，坠落伤5例，刀刺伤4例，重物砸伤4例。合并肋骨骨折37例，合并肺挫伤36例，合并创伤性血气胸47例，合并颅损伤3例，合并腹腔脏器损伤6例，膈肌破裂4例，合并脊骨.盆骨.四肢骨折l6例。以上病例根据患者的外伤史、临床表现、胸部x片或CT、B超捡查及胸穿等方法确诊。全组创伤AIs90评分19-25分，平均19.6+-3.5分 ，均为重症创伤。

1.2 治疗 重症胸外伤的患者病情发展快，病情变化也比较复杂，早期患者容易出现休克症状，并进一步恶化成急性肺损伤（ALI）或急牲呼吸窘迫综合症（ARDS）。明确诊断和评估后，首先需维护呼吸和循环功能稳定，包括充分吸氧，积极抗休克治疗，如出现活动性出血、循环不稳，应积极剖胸探查。早期使用抗生素，有效镇痛，及时处理合并伤。本组病例行胸腔闭式引流29例，经胸手术15例，经腹手术3例，胸带加压包扎胸部31例，因持续低氧血症，给予短时气管内插管或气管切开后行呼吸机辅助治疗者21例，采用容量控制（VCU）、同步间歇指令通气（SIMV）或同时采用呼吸末正压通气（PEEP），监测动脉血气调整呼吸机参数。。

1.3 结果 48例患者，痊愈出院46例，死亡2例，死亡者中1例因合并严重颅脑损伤不治死亡。1例为胸、腹和盆骨的多发伤失血性休克致DIC。全组无1例护理并发症。

2护理

2.1 一般护理 密切观察意识、呼吸、心率、血压、中心静脉压、脉搏及尿量等的变化，观察有无胸部开放性伤口、皮下气肿、气管移位、肋骨骨折，观察其呼吸运动是否对称、有无反常呼吸、有无腹部膨隆等，进一步判断是否存在其他脏器的复合伤。做好血常规、尿常规、动脉血气分析、中心静脉压等的监测记录。

2.2 气道护理 对重症胸外伤合并急性肺挫伤的患者，保持呼吸道通畅是防止肺感染、肺不张及急性呼吸窘迫综合征等的关键。特别是患者因多发肋骨骨折，剧烈疼痛，患者又不能进行有效咳嗽、咳痰，支气管、肺泡易被血液和分泌物阻塞，造成肺部感染和肺不张，又会加重低氧血症。所以胸部外伤者要取半卧位，休克或昏迷患者应取平卧头侧位，以防血块、呕吐物、分泌物堵塞呼吸道，及时清除口腔及咽喉部血块、呕吐物、 分泌物使呼吸道通畅。对于严重肺挫伤或支气管断裂的患者，禁忌健侧卧位，以防伤侧积血流入健侧支气管引起窒息。若呕吐物阻塞呼吸道，应立即从鼻腔或口腔插入导管予以吸出，给予有效的氧气吸入，氧流量4～6 L/min为宜，必要时配合医生进行气管插管或气管切开。若患者咳嗽无力，呼吸道分泌物增多血痰阻塞，可用负压吸痰器吸痰或配合医生在纤支镜下吸痰。吸痰时，动作要轻柔，导管应左右旋转，变换位置，一次吸痰时间不超过15s，防止损伤气管黏膜。对呼吸道分泌物粘稠不易吸出者行气道雾化，可将化痰药物、抗生素、激素等药物加入雾化液，吸入潮湿的气体，使气管、支气管分泌物变稀以利痰液吸出，还可减轻支气管黏膜水肿，有助于小气道扩张。

2.3 机械通气的治疗及护理 若在充分保证呼吸道通畅吸氧的状态下，重症胸外伤致肺挫伤患者的氧气指数小于200 mmHg，持续12 h以上。呼吸频率>30次/min，则应考虑并发急性呼吸窘迫综合征，应及时给予呼吸机支持治疗。临床上采用呼吸末正压通气（PEEP），减少或防治肺出血、水肿，减少肺泡萎陷，促进不张的肺膨胀，保证充分的换气、供氧，纠正低氧血症。护理时应警惕PEEP可使胸内压升高，过高的PEEP值会减少氧合，使肺挫伤区加大，产生气压损伤，同时，因胸腔内负压消失，使回心血量减少，易对循环稳定造成不良影响，导致低血压。在护理时需注意，复张后的肺泡可在脱机吸痰时再次塌陷，应及时吸痰，减少脱杌次数，保证肺复张有效。在作呼吸机通气治疗时，应定期检查气囊，防止气管插管或导管脱出气囊破裂漏气等，定期检测血气分析，调整呼吸机各参数。在使用呼吸机治疗的过程中有时由于严重反常呼吸，低氧血症及病人呼吸频率加快等常会产生人机对抗现象导致更严重缺氧，肺水肿等。常用咪唑安定4-5mg/h加阿曲库胺15-20mg/h或维库溴胺1-2mg/h静脉泵入。因其具有镇静.扩张外周血管.减少回心血量的作用。使用时严密监测血压、心率、心律及各项呼吸参数的变化。患者在ICU治疗期间，当需要长时间使用呼吸机辅助呼吸时，应注意呼吸机相关肺炎的发生。

2.4 胸部物理疗法 重症胸外伤病人的气道分泌物较多，伤情稳定后，拔出气管插管或气管切开套管后，胸部物理疗法是保持呼吸道畅通的主要手段。但是当患者拔出气管切开套管后，突然出现胸闷、气急等症状时，需注意气管切口出血导致肺不张的可能，及时汇报医生，必要时重新置入气管套管，吸出血块，解除呼吸道阻塞。

2.4.1深呼吸训练 病人取半卧位，头及双膝下各垫一薄枕，四肢自然位，胸、腹肌放松，增加膈肌的活动余地，嘱病人缓慢深吸气，吸气末停滞1-2s后缓慢呼气。嘴型微张呈撅嘴状，形成一定的阻力，1次/2h。深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善静脉回流；增加呼吸肌力和控制短暂呼吸；刺激肺泡表面活性物质产生，从而防止肺泡塌陷，获得最大通气量。

2.4.2咳嗽训练 病人取坐位，头颈部放松，双肩稍自然内旋，四肢及双膝放松，嘱其深呼吸，吸气末停滞片刻后用力咳嗽。此时由于腹肌强烈收缩，对抗扁平膈肌，在肺内形成3.3kp的压力对抗关闭的气道，将会厌和声门突然打开，气体冲出。其运动促使分泌物向上运动或被咳出。咳嗽训练1次/2h，可与深呼吸配合进行，每一过程做5次即休息。

2.4.3引流 引流的时间不少于15min，5min保持重力引流位，5min做胸部震颤，5min做咳嗽运动，促使分泌物排出。对胸腔闭式引流或肋骨骨折者，治疗前用双手压住引流伤口处或骨折部位，以减轻疼痛，也可在护理操作前使用镇痛剂。但是当患者拔出气管切开套管后，突然出现胸闷、气急等症状时，需注意气管切口出血导致肺不张的可能，及时汇报医生，必要时重新置入气管套管，吸出血块，解除呼吸道阻塞。

3小结

重症胸外伤在临床上发病急，病情复杂多变，受伤部位疼痛、肺膨胀不全、肺挫伤、或痰液阻塞等原因，会使该类患者出现呼吸困难，咯痰不爽，以至于发生肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而危及患者生命，影响康复进程。在积极配合医生抢救的同时，要严密观察患者病情变化，稍有不慎或不当，会导致病情反复或加重。护理上一定要细致入微，鼓励协助患者咳嗽排痰。加强呼吸道的护理是促进患者早日康复，减少或避免并发症，提高救治成功率的关键。