数字化纸质病案的研发与应用

摘要：根据医院信息化进程的需要，我院自2007年起投入建设病案数字化管理系统。根据系统要求搭建硬件设施，配套病案数字化采集系统和病案数字化管理系统。对于医院现存的历史纸质病案采取公司加工的方式数字化，对于每天新生的病历医院自行加工的方式，这两种加工方式适用于不同的环境，有不同的制作流程。总结数字化病案系统在我院实施多年来的经验，数字化病案系统有利于病案的高效管理和利用，总体达到预期目标。

关键词：病案数字化；系统组成；加工方式

随着医院信息化的进程，传统的纸质病案管理方法早已不能满足医院管理的需要。为加快病案信息库的开发利用，充分挖掘病案信息的内部价值，提高病案管理水平，加快医院数字化管理的进程，大多数医院开始逐步投入数字化病案管理。我院与地方公司合作开发数字化病案管理系统，对1980年起至今的纸质病案进行数字化处理，达到了永久保存的目的。我院是三级甲等医院，现有住院病案40万余份病案，并以每年3.5万份的速度增长。现有病案室工作人员7名，使用病案管理系统后，每月可完成3000余份出院病案的编目归档工作。病案管理系统中同时有查询、复印模块，实现了病案复印功能，原件不再借阅。开发的病案借阅系统，实现了电子病案的检索、查询、借阅。

1 数字化病案制作流程

数字化病案的制作流程如下，扫描完成后，纸质病案装订入库，借阅、复印均不再依赖原始纸质病案。

1.1编目录入 病案资料由医生整理提交后，在病案管理系统中导入HIS中病案首页信息，同时检查首页上的诊断、手术名称及编码、出院时间等。完整首页中空缺的内容，首页核查有问题的病历返回医生修改。

1.2质控审查 质控办公室对病案中的入院记录内容的典型问题进行审查，人工逻辑审核首页中的信息是否有强制性的错误，包括病历书写规范、病历质量等内容。对于不合格的病案返回医生修改。

1.3扫描入库 对于审查合格的病案即可通过数字化病案系统扫描入库，人工扫描需要对每份病历逐页扫描，系统提供二值化、旋转、修补、压缩等处理方式，扫描完成后上传至服务器入库。

1.4纸质病案归档 扫描完成的纸质病案，进行装订、装袋、归档、上架入库。

2 数字化纸质病案系统实施办法

2.1硬件系统组成 我院搭建的纸质病案系统主要硬件设施如下：服务器、激光彩色打印机 、带刻录功能的DVD光驱、客户端计算机、数据采集工作站、扫描仪等。

2.2软件系统组成与功能 软件系统由病案数字化采集系统和病案管理系统两部分组成。在功能上，考虑医院信息发展的空间，完善系统功能，要求病案管理自动化、网络化；在用户体验上，要求界面友好，操作流程简易，在大量的扫描工作中，保证数据完整和准确性之余，保证用户使用快捷流畅。

2.2.1病案数字化采集系统 首页录入：采集系统提供了医院HIS系统的接口，可直接导入数据库中的病案首页内容，加强了自动生成和逻辑校验功能，避免了人工重复劳动和错误。同时也提供了病案首页读取失败时，手动录入病案首页的模块。

扫描编码：通过高速扫描仪获得病案的扫描图像，通过图像处理、数据审核、编码入库等模块后，将扫描的病案上传至服务器。

条码打印：提供条码打印的接口，获得的条码用于标记纸质病案，通过PDA可以进行跟踪、检索、查询。

工资核算：对每天扫描的工作量进行统计，对工资标准进行设置。

2.2.2病案管理系统 检索查询：跟据患者ID号、病案号、出院日期、主治医师等检索条件可以查询病案首页、病案借阅记录、病案打印记录等病案信息。对病案号码段进行统计查询，对系统登录记录、病案封箱记录等内容进行查询。除能根据首页上的信息进行检索外，还提供了任意多个条件组合检索、模糊检索。

病案管理：提供病案打印功能，处理病号复印病历的申请，该功能直接读取数据库中扫描的病案图片；结合病历借阅系统，审批医生提出的借阅需求，处理借阅超时未还的病案；将病案转存为PDF、TIF的格式，提供光盘刻录功能。

系统维护和设置：对用户角色、管理员权限进行设置，维护系统字典；设置不同用户借阅权限、设置借阅用户黑名单；配置扫描图片的水印图片等系统功能。

3 数字化病案的两种加工方式

3.1公司加工 病案的加工方式一般有加工对象和资金投入来决定。由于从1980年起的历史病案，纸质多样复杂，加工规模大，公开招标选择由公司扫描加工的方式，严格考察公司的加工方式、加工流程、质量监控、数字化处理的方式等方面。公司加工时，一次性投入较多的人力物力，使用专业的扫描设备和处理手段，集中加工，流水线工作，扫描速度快，在保证加工质量的前提下，能够较快速度的完成病案扫描。我院和公司合作完成了20余万份历史病案的扫描工作。

3.2医院自行加工 对于医院每天出院患者新生的病案采用医院自行扫描加工的方式。由医生整理提交病案至病案室，病案首页的信息当天录入到病案管理系统中。由于提交的病案的纸张大小不一，检验检查单粘贴等特殊情况，因此病案扫描不能完全实现自动化加工。由医院人工扫描，通过病案扫描系统，人工拍摄的病案图片暂时存在本地磁盘以患者ID号命名的文件夹中，每扫描完成一份病案后，进行二值化、旋转、压缩等图像处理，生成300K左右的JPG图像。根据图片的内容重新命名，审核无误后上传至服务器入库。医院自行加工方式，每天约完成3000页病案扫描，2011年3月至今，我院自行加工病案5万余份。

3.3加工方式讨论 以上两种加工方式在加工流程、加工对象、加工成本上有较大的差异。

公司加工的由于加工规模大，数量多，时限短，因此加工过程需要对每个加工环节进行质量控制，尽量避免出现问题。完成加工后，医院要抽样对加工的病案进行审核，保证病案数字化的内容的完整性、可靠性，选择公司加工的成本高。医院加工的流程相对简单，每天的加工量少，出错的可能性小，是一项长期的日常工作，加工成本仅限于设备投入和维护以及人力资源的投入。

4 数字化病案应用效果

4.1取得的预期目标 数字化病案管理系统大大提高了工作效率，病案借阅、病案复印、病案检索等日常工作均实现了网络化、自动化，节省了人力、物力投入，有利于医院的长期良性发展，提高医院的管理水平。

纸质病案的使用渠道减少，保存更加完好，扫描后的数字化病案可以永久保存，双重保险保证了数据安全和数据备份。

随着医院信息化的进程，电子病案在HIS系统中的使用更为广泛，有利于电子病历系统的建立，在将来确定电子签名的法律效力后，电子病案也可以具有同样的法律效力。

数字化病案有着良好的拓展性，提供了条码打印、光盘刻录等功能，提供了和HIS系统的接口，为将来医院投入其他信息化管理做好准备。

4.2改进空间 鉴于历史病案纸质的多样，手写病案和打印内容并存，使用的高清拍摄仪不能保证此类病案中信息的完整性。因此选用高清拍摄仪对病案进行数字化。

目前我院一个出院患者完整的病案中，检验单仍需要粘贴附加页，病案资料背面可能有信息，因此就不能完全实现病案的自动化扫描，需要人工手动扫描。

通过病案数字化的实施，可以随时了解全院住院患者的信息。在医院管理上，有利于对于全院出院患者进行监控，例如监测分析临床医师是否合理用药等，和传统的管理模式相比，数字化病案系统应该能更进一步的充分利用信息为医院管理提供科学依据[1]。

考虑患者隐私权和病案资料数字化后的安全性，在此方面还没有硬性的管理规定，但我院数字化病案系统在此方面的管理应该更加完善[2]。

5 结论

为了全面提升病案资料的利用率，提升病案的服务功能，数字化病案信息系统是适应医院发展需求的必要建设内容。随着HIS系统的发展，医院信息化建设的重点已经从面向财务管理信息为主的医院信息系统转向以患者为中心的 综合信息管理系统发展，电子病案是患者的集中体现。数字化的病案有助于提高对临床的决策支持，为年轻的医师提供丰富的临床、药品知识等。因此一套合理高效、科学便捷的数字化病案系统有助于医院的良性循环，科学发展，高效管理。

参考文献：

[1]王雷，周晓明，蒋刚华.电子病案的应用与体会[J].中国病案，2010 ，11 （10）：58.

[2]李国栋，张俊梅，顾妍霞.电子病案带来的思考[J].中国病案，2010，12 ：40-41.