妇科急腹症误诊为急性阑尾炎21例临床分析

摘 要:目的:探讨妇科急腹症误诊为急性阑尾炎的常见原因。方法:回顾性分析将妇科急腹症误诊为急性阑尾炎的21例患者的临床资料。结果:21例误诊病例中右侧输卵管妊娠破裂7例,右侧输卵管炎4例,右侧卵巢滤泡或黄体破裂3例,右侧输卵管积脓3例,右侧卵巢囊肿蒂扭转2例,右侧卵巢巧克力囊肿破裂2例,均经手术治疗后明确诊断,术中根据不同的诊断给予相应手术处理,均痊愈出院。结论:妇科急腹症与急性阑尾炎有相似的临床表现,易造成误诊。

关键词:妇科急腹症 急性阑尾炎 误诊 临床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.193

资料与方法

1995～2009年收治妇科急腹症误诊为阑尾炎患者21例(均经手术证实),年龄14～55岁,平均33岁,已婚15例,未婚6例,其中有停经史2例,有慢性阑尾炎病史3例,发病至就诊时间1～72小时,平均20小时。

临床表现:其中右下腹痛14例,转移性右下腹痛5例,下腹痛2例;伴畏寒、发热13例,伴恶心、呕吐6例,伴腹泻2例。

误诊情况:术中证实右侧输卵管妊娠破裂7例,右侧输卵管炎4例,右侧卵泡或黄体破裂3例,右侧输卵管积脓3例,右侧卵巢囊肿蒂扭转2例,右侧卵巢巧克力囊肿破裂2例。

结 果

本组均行手术治疗,住院7～10天,均治愈出院,并发切口感染2例,经换药而愈。

讨 论

急性阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛,则是该病重要的一个体征。

妇科急腹症与急性阑尾炎临床表现相似,尤其病变发生在右侧或症状不典型时,如起病急、右下腹痛、胃肠道症状、右下腹压痛、反跳痛等,易造成误诊,影响患者的诊治。

误诊分析:①异位妊娠破裂:右侧异位妊娠破裂引起腹腔急性出血,诱发右下腹剧痛和腹膜刺激症状,易误诊为急性阑尾炎,而忽略了下腹部疼痛为非感染性因素引起,虽然有压痛和反跳痛,但腹肌紧张不明显。本组右侧输卵管妊娠误诊急性阑尾炎7例,有2例术后追问病史有明显停经史,有5例无停经史的患者,误把不规则阴道流血当作月经。术中探究误诊原因,可能是输卵管位置较高,破裂口小,使妇科缺乏典型的宫颈抬举痛和后穹隆穿刺阴性。所以有停经史、下腹痛和阴道少量流血3个特征就应考虑急性异位妊娠破裂[1]。此外,对失血的原因没有引起重视,本组4例出现不同程度的贫血,最低者血红蛋白70g/L,此时应想到内出血的妇科病,这也是排除急性阑尾炎的一个重要依据。②卵巢滤泡或黄体破裂:右侧卵巢滤泡或黄体破裂多无停经史,下腹痛突然发生,腹痛先重后轻,无转移痛,消化道症状无或很轻微,体检时压痛范围较广,除麦氏点外同时有下腹或左下腹压痛,反跳痛比压痛更明显,腹肌紧张程度比细菌性腹膜炎轻得多。本组误诊3例,腹腔出血在200～300ml,临床无休克表现,但右下腹痛同时伴有不同程度的贫血征象,如脉搏加快,血红蛋白偏低。误诊原因是未重视卵巢滤泡或黄体破裂与月经的关系,缺乏鉴别血腹症与细菌性腹膜炎的经验。③卵巢囊肿蒂扭转:卵巢囊肿蒂扭转与急性阑尾炎相似,但较阑尾炎发病急且疼痛剧烈,伴恶心,呕吐,甚至轻度休克症状。本组卵巢囊肿蒂扭转误诊急性阑尾炎2例,误诊原因考虑因腹肌紧张而双合诊未查出卵巢囊肿,所以,女性患者在诊断急性阑尾炎时应行盆腔B超检查。④急性盆腔炎:常见的有急性子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。急性盆腔炎的临床表现多样,临床诊断难度大,需做血、尿常规及宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查,其诊断标准应符合2002年美国CDC诊断标准[2]。误诊原因如下:询问病史不仔细:该病发病前多有近期流产、分娩、宫腔内手术操作、经期卫生不良、月经前后的不洁性生活(与性病交叉感染)和放置宫内节育器等诱因。患者大多有白带异常,只是症状轻微,容易遗漏。无转移性腹痛,呈逐渐出现的持续性下腹痛和发热表现。查体不认真:盆腔炎压痛点较麦氏点位置低,且左右腹部无明显区别,左侧输卵管及子宫对应处亦有压痛,只是压痛一般较轻,需仔细体会。⑤卵巢巧克力囊肿破裂:本病误诊率较高,多有继发性、渐进性痛经史,经期或经前期突发下腹剧痛伴明显腹膜刺激征,妇科检查可触及后穹隆结节并扪及盆腔包块,后穹隆穿刺可抽出咖啡色液体,且无闭经、阴道不规则出血及休克征象。本组误诊2例误诊原因均因在术前漏问痛经史所致。

误诊预防:妇科急腹症是一项较复杂的临床急诊,易误诊为急性阑尾炎,如诊治错误可造成不良后果,甚至死亡[3]。女性患者诊断急性阑尾炎之前,注意到以下几点能减少阑尾炎的误诊率:①育龄期或青春期女性出现无转移的右下腹痛;②伴有月经、白带异常;③伴有心悸、头晕、面色苍白等休克症状;④腹痛较重而消化道症状如恶心、不思饮食等不明显;⑤腹部查体压痛部位偏向盆腔侧,或下腹、左下腹也有压痛,这时一定要有针对性选择妇科超声、腹穿、妊娠试验、尿常规、血常规等检查,对诊断困难的病例,可请妇科会诊[4],对于疑难病例,尚可行CT检查,CT除可发现与妇科有关的肿块外,对急性阑尾炎诊断准确率达90%以上[5]。几乎每一例误诊都是由临床医师不够细心与认真,以及对自己经验的过度自信造成,在临床工作中一定要克服轻视阑尾炎思想,一定要注意在日常的医疗工作中不断积累临床经验,拓展诊断思路,认真仔细、严肃科学且尽心尽责的对待每一例患者,从而将误诊率降到最低。

参考文献

1 金明红.50例妇科急症误诊为急性阑尾炎分析.中国实用医药,2008,3(18):151.

2 丰有吉,沈铿.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:279.

3 王雪莉.妇科急腹症误诊54例分析.中国误诊学杂志,2008,8(9):2025.

4 池映雪,张思琴.妇科急腹症误诊为阑尾炎24例分析.岭南急诊医学杂志,2008,13(1):63.

5 胡虞乾.CT在急性阑尾炎诊断中的作用.中国普通外科杂志,2004,13(7):556-557.