成人Still病1例药学监护

[摘要] 通过对1例发热伴皮疹的老年患者实施的药学监护过程的观察。临床药师参与临床诊疗，直接对患者进行药学监护，提出合理化用药建议，探讨临床药师的工作切入点，从而提高医疗质量及患者的用药依从性。通过药学监护，充分体现出药师在医疗团队（医师、药师、护师、营养师、心理咨询师）中的重要作用。

[关键词] 临床药师；用药监护；成人still病

[中图分类号] R979.9 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）10-151-02

成人Still病（adult-onset Still disease，AOSD）是一种病因未明，不同人种中流行病学特征不同，以长期发热、一过性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞升高、肝功能受损等为临床特征的全身炎症性疾病[1]。作为一名临床药师应关注患者用药并及时实施用药监护，促进临床安全、经济、合理使用药物。本研究通过对1例成人Still病患者实施药学监护，探讨临床药师的工作切入点。

1 病例概况

患者，女，78岁，20余天前无明显诱因颈部出现皮疹瘙痒，大约3 d后发热，最高达39℃，无明显规律，自服“退烧药”后体温降至37℃以上，红色皮疹分布全身压之褪色，并伴有瘙痒，发热时加重，热退时缓解，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，遂入当地县人民医院就诊，查血常规：WBC：18.87×109/L，NEUT%：85.1%，尿常规：潜血3+，ESR：61 mm/h；CRP：20.49 mg/L；ASO：97.1 IU/mL；腹部CT示：胆、脾体积增大；胸部CT：肺纹理增粗，给予抗感染（头孢哌酮/舒巴坦）、退烧治疗3 d，无明显好转，发病以来，神志清，精神、睡眠差，大小便无明显异常。既往无“高血压、糖尿病”。

诊断：1.发热原因待查：自身免疫性？2.药物过敏？

实验室检查：血常规：WBC：13.6×109/L；NEUT%：73.5%；HGB：93 g/L；HCT：28%；MCV：65 fl；白蛋白：22 g/L；尿常规：pH：6.5；WBC正常；隐血：3+2++；镜下：红细胞>3个/HPF镜下红细胞少见；24 h尿蛋白：0.39 g；甲状腺功能功正常；肿瘤蛋白因子、尿培养、血培养均阴性；铁蛋白：1093μg/L。

技诊：心脏、腹部超声、胸部CT、泌尿系水成像未见明显异常；双髋关节退行性骨关节病。

骨髓涂片：1.感染骨髓象？2.缺铁性贫血骨髓象？

2 治疗经过和药学监护要点

治疗经过：（1）积极完善相关检查，对于发热暂给予物理降温或消炎痛栓肛塞，双关节疼痛给予非甾体抗炎药物双氯芬酸（扶他林）片止痛，皮疹给予扑尔敏口服及外用止痒药膏，未见明显疗效；（2）骨髓穿刺提示：缺铁性贫血给予琥珀酸亚铁片对症治疗；（3）临床在排除感染、肿瘤、SLE等其他疾病后，诊断：成人Still病，加用激素口服治疗，皮疹逐渐好转突然出现加重，停用相关药物好转，同时药师建议加用预防消化道溃疡药物，患者未再发热，皮疹消褪出院。

2.1 药学监护要点：再发皮疹分析

临床考虑老年患者使用COX-2抑制剂镇痛可减少消化道不良反应的发生，将双氯芬酸片（扶他林）换为塞莱西布（西乐葆）片。当天夜间发热，一直处于好转状态的皮疹突然加重，瘙痒难寐，急查血常规、血培养均未见异常，临床对成人still病的诊断产生了怀疑。

药师查看用药并翻阅相关资料后发现：（1）塞莱西布是一种磺胺类药物，文献报道磺胺类药物易发生过敏；（2）皮疹加重时间与换用塞莱西布（西乐葆）片相关；因此，推测病情加重可能是塞莱西布过敏引起，建议医生改用美洛昔康（莫比可）片，第2天未再发热，皮疹颜色变暗。

2.2 药学监护要点：消化道保护

入院后临床即给予患者阿司匹林片预防心脑血管疾病及非甾体抗炎药解热镇痛，诊断为成人Still病后加用激素口服治疗。有研究表明：使用小剂量阿司匹林的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1.1%；>65岁者为10.7%[2]；根据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，对于长期服用抗血小板药物的高危人群（>65岁、有消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用NSAIDs、糖皮质激素药物治疗）应进行Hp筛查并根除，可联合应用PPI、H2受体抑制剂或黏膜保护剂进行防治。该患者>65岁，现同时服用两种NSAIDs解热镇痛药物（阿司匹林片、美洛昔康片）及糖皮质激素，更容易发生消化道损伤，应加用抑酸药物或胃黏膜保护剂。

PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇片等黏膜保护剂和H2受体拮抗剂。关于H2受体拮抗剂预防阿司匹林相关消化道损伤的证据较少，研究表明H2受体拮抗剂的疗效优于安慰剂，但比PPI差，其优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用[3-4]。将查阅到的资料交与医生后，医生给予患者奥美拉唑片，减少消化道溃疡的发生。

3 患者教育

3.1 口服铁剂的用药教育

患者查Hb：93 g/L，属于轻度贫血，与长时间胃口不佳相关，给予口服补铁制剂。琥珀酸亚铁与硫酸亚铁含铁量相同，且对胃黏膜刺激较小[5]，主要以亚铁离子形式在十二指肠降部及空肠近端吸收，尽管饭后铁的吸收量较空腹时减少1/3～1/2，但可减轻胃肠道局部刺激。该患者因发热食欲不佳，因此告知患者饭后服用，且服药后会出现大便变黑的情况，嘱咐患者在饮食上不能与茶、咖啡及法莫替丁等抑酸药同服，多吃含铁丰富的食物，如肝脏、海带、紫菜、黄豆、菠菜、芹菜、枣、橘子等。同时，多补充富含维生素C的水果和蔬菜以促进铁的吸收[6]。

3.2 应用激素的注意事项

成人Still病的治疗主要有NSAIDs、糖皮质激素药物、免疫抑制剂、丙种球蛋白等，使用糖皮质激素后退热、皮疹减轻支持成人Still病的诊断[7]。一项多中心研究报道称NSAIDs单药治疗时仅有12%的患者控制住病情，80%的患者治疗过程中需要额外加用泼尼松，泼尼松可将NSAIDs的有效率提高至95%[8]。

患者入院后使用NSAIDs治疗时仍发热、皮疹，因此联合激素治疗。在使用激素时药师应注意监护以下几点：（1）定期检测血糖、血脂、电解质，必要时可加用补钙制剂；（2）指导患者注意防寒保暖，避免感染；（3）若有胃部不适，加用抑酸剂或胃黏膜保护剂，该患者因同时服用阿司匹林片、美洛昔康（莫比可）片、甲强龙片，已经加用抑酸剂；（4）药物应缓慢减量，切忌突然停药。

3.3 心理辅导

成人Still病是一种排他性诊断，因此需要较长时间进行全面检查，排除感染、肿瘤、SLE等其他疾病后才可诊断。患者在确诊之前还需经受发热、皮疹、瘙痒之苦，难免会有急躁情绪，身为一名临床药师，向患者讲明各项检查的重要性，指导患者发热时如何正确地物理降温，同时建议医生给予炉甘石洗剂止痒，渐渐获得病人的信任，为以后的用药教育、出院指导奠定良好基础，从而提高了患者用药的顺应性。

4 讨论

药学监护（pharmaceutical care，PC）是目前临床药学的最新发展形式，其定义是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的在于实现改善患者生存质量的既定结果[9]。药师通过参与临床诊疗，可以全面了解患者的治疗过程，直接对患者进行药学监护，结合临床用药情况，提出合理化用药建议；同时关注患者心理，通过健康教育，指导患者配合临床诊治，提高了治疗的效果。通过药学监护，充分体现出药师在医疗团队（医师、药师、护师、营养师、心理咨询师）中的重要作用。

[参考文献]

[1] Kedzia A，Bofdys A，Krysiak R，et a1.Potential benefit of paracetamol administration in Adult-onset Still's disease[J].Pol Arch Med Wewn，2009，119：595-598.

[2] Taha AS， Angerson WJ，Prasad R，et al. Clinical trial：the incidence and early mortality after peptic ulcer perforation，and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J]. Aliment Pharmacol Ther，2008，28：878-885.

[3] Kitchingman GK， Prichard PJ， Daneshmend TK， et al. Enhanced gastric mucosal bleeding with doses of aspirin used for prophylaxis and its reduction by ranitidine[J].Br J clin Pharmacol，1989，28：581-585.

[4] Cole AT， Brundell S，Hudson N， et al. Ranitidine：differential effects on gastric bleeding and mucosal damage induced by aspirin[J].Aliment Pharmacol Ther，1992，6：707-715.

[5] 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M].第16 版.北京：人民卫生出版社，2007：589.

[6] 郑策，薛嫱，甄健存.对1例老年贫血伴慢性肾功能不全患者的药学监护[J].中国药物应用与监护，2011，8（1）：30-33.

[7] 邹红梅，吉恒东.成人Still病28例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（31）：146-147.

[8] Reginato AJ，Schumacher HR Jr，Baker DG，el al. Adult-onset Still’s disease： experience in 23 patients and literature review with emphasis on organ failure[J].Sem in Arthritis Rheum，1987，17：39-57.

[9] Hepler CD.Clinical pharmacy，pharmaceutical care and the quality of drug therapy[J].Pharmacotherapy，2004，24（11）：1491-1498.

（收稿日期：2013-04-23）