急性上呼吸道感染选择抗感染药物的经验

急性上呼吸道感染（上感）是鼻、咽、喉急性炎症的统称，其病原体约70%～80%由病毒引起，20%～30%由细菌或非典型病原体（如支原体）引起。对于急性上感患者是否应该给予抗感染治疗，选择哪种抗感染药物，是门诊医师经常遇到的问题。目前尚未建立针对上感的用药指南，在此谈一点儿个人的经验和体会，仅供参考。

区分单纯病毒感染还是合并细菌感染

急性上感患者大多数表现为单纯病毒感染，但部分患者初起为病毒感染，数天后症状无好转或加重，表现为合并细菌感染，少数患者直接由细菌感染引起。分析下列因素有助于上述病情的判断。

发病诱因 发病前接触感冒患者，参加在相对密闭的空间举行的集体活动如唱歌、看电影、地下超市逗留等，多为病毒感染的诱因；发病前劳累、明显着凉者，多为细菌性上感的诱因。

咽部表现 咽部充血局限在舌腭弓和咽腭弓，且颜色较暗淡，无明显咽部黏膜水肿者多为病毒感染；咽部充血范围广泛、颜色鲜红，伴有明显的咽部黏膜水肿者多为细菌性上感；但甲流患者咽部充血呈火焰状且范围广泛；咽部充血伴疱疹多见于病毒性上感；咽部充血伴脓点多见于化脓性细菌引起的上感。

全身症状 腹泻、肌肉酸痛、皮疹与病毒感染相关；高热、畏寒、局部淋巴结肿大压痛多与细菌感染相关。

病程 病毒性上感病程5—7天，如病程迁延反复应考虑合并或继发细菌感染。

外周血白细胞、淋巴细胞、血小板的变化一般情况下，病毒性上感时外周血白细胞总数降低或总数在正常范围，但中性粒细胞比例降低甚至绝对计数降至正常下限以下。细菌性上感则外周血白细胞总数升高或中性粒细胞比例升高。但要注意几种特殊情况：重症细菌感染患者可以出现外周血白细胞的减少；甲流时淋巴细胞减少可使中性粒细胞比例增高。

急性上感时血象变化的一般规律：单核细胞最先升高，无论病毒还是细菌感染；随即出现中性粒细胞和淋巴细胞的变化；在疾病的恢复期，单核细胞再次升高伴随淋巴细胞比例的恢复。另外，还要重视血小板的变化，病毒性上感多出现血小板的减少，而急性细菌感染有时会出现血小板的反应性增多。

根据症状体征经验性判断病原体种类

对于一般人群而言，症状典型、病情轻者多为鼻病毒感染。

伴声嘶喉炎者，多为流感病毒、副流感病毒、腺病毒感染。

伴咽部疱疹，多为柯萨奇病毒A。

伴显著的眼部症状如结膜充血、畏光、流泪，多为腺病毒、柯萨奇病毒。

咽部充血、咽部黏膜或扁桃体脓点，见于细菌感染，多为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌感染。

根据病原体种类选择抗感染药物

肺炎支原体感染 可选择阿奇霉素、左氧氟沙星治疗，重症患者可用莫西沙星。目前已发现对大环内酯类药物耐药的肺炎支原体菌株，尚未发现耐氟喹诺酮类药物的肺炎支原体感染。

当某一时期上感患者明显增多时，应重视流行初期患者的病原体判断。—般来说，门诊治疗的上感患者不要求做病原学检查。但在流行初期，应对典型患者做病原学检查，了解致病的主要病原体，以便进行有效的治疗，并对后续患者的治疗起指导作用

流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒 为RNA病毒，应选择利巴韦林治疗。利巴韦林是广谱抗病毒药物，对RNA、DNA病毒都有效，但以抗RNA病毒感染疗效好。

巨细胞病毒 为DNA病毒，可选择阿昔洛韦、更昔洛韦治疗。更昔洛韦对RNA和DNA病毒都有效，但对DNA病毒感染的治疗效果较好。

肺炎球菌 可使用头孢菌素第一、二代药物或呼吸道喹诺酮如左氧氟沙星治疗。

流感嗜血杆菌 可用第三代头孢菌素、氨苄西林合并酶抑制剂、新型大环内酯类或呼吸道喹诺酮类如左氧氟沙星治疗。

根据患者防御机制和全身状态取舍抗感染药物

免疫功能低下和全身状态差的患者，即使表现为典型的病毒性上感，也应预防性使用抗菌药物，以防继发的呼吸道细菌性感染。其原因为：①病毒感染之后常跟随细菌感染。②免疫力低下人群的口咽部常有条件致病菌定植，病毒感染后很快发生细菌感染。