超声造影对肾脏良、恶性肿瘤鉴别诊断价值

摘要：超声造影（Contrast-Enhanced Ultrasound ，CEUS）可通过对肾脏良、恶性肿瘤微血管的评估，增加小病灶内低速血流信息的显像及观察微小病灶的血流灌注，提高肾脏肿瘤良恶性鉴别诊断准确性。本文主要对肾脏良恶性肿瘤超声造影特征的研究进展进行综述。

关键词：超声造影；肾脏肿瘤；鉴别诊断

肾脏肿瘤是常见病。但其早期临床症状较少，发现多为中、晚期，预后差。近几年随超声造影技术的成熟，已涉足对肾脏肿瘤的的早期诊断，对肾脏恶性肿瘤的早期发现提供重要信息，改善预后并提高患者生存率[1]。

1 肾脏良恶性肿瘤二维超声及彩色多普勒表现

目前超声判断肾脏病灶性质主要依据二维和彩色多普勒超声，肾癌为实质性肿物，呈圆形或椭圆形，部分不规则，较小肿块多呈高回声，较大肿块呈低回声。回声欠均匀或不均匀，不均匀的肿块多因肿瘤出血或液化所致。肾血管平滑肌脂肪瘤为实质内高回声或强回声团块，无声影。形态规则，边界清晰。内部回声分布均匀，当肿块较大且发生出血时，内部回声不均匀，高回声与低回声层层交错，呈"洋葱样"改变。肾癌的彩色血流信号较丰富，也可为乏血供，血流丰富者以星点状及抱球形为主。肾血管平滑肌脂肪瘤的彩色血流信号较差，较大者可有少量的彩色血流信号。

超声虽然是发现肾脏占位性病变的首选影像学检查。但在发现及评估肾脏良恶性病变方面仍存在较大的局限性，尤其对体积小、乏血供、囊性变及伴有内部出血坏死的肾癌，难与良性病变相鉴别[2]。

2 肾脏良恶性肿瘤的超声造影特征

2.1超声造影原理 超声造影剂（Ultrasound contrast agent， UCA），为血池示踪剂，平均直径与单个红细胞大小相仿，故超声造影可观察到脏器内大血管及微小血管的分布和灌注，其敏感性和特异性均高于常规超声[3]。利用低声能发射声波与脉冲反向谐波造影技术相结合，延长微气泡的寿命并突出微气泡的谐波回声成分，实时获得气泡在肿瘤微循环中的分布，使得研究肿瘤微血管灌注和显示肿瘤新生血管的全貌成为可能[4]。

2 肾脏良恶性肿瘤的超声造影增强情况

肾脏占位性病变在超声造影的主要表现如下。

2.1肾脏恶性肿瘤多数为皮质期快速充填，显影早于自身肾皮质，造影剂峰值强度高于自身肾皮质；缓慢廓清，晚于自身肾皮质[5]，但强度仍然高于自身肾皮质。同时，显影方式与肿瘤大小密切相关：直径15mm的恶性肿瘤，随着直径的增大，造影剂充填不均匀程度加大，病灶中心造影剂缺损区扩大。

恶性肾肿瘤中肾透明细胞癌占73%，国内现有的肾脏肿瘤的超声造影灌注特征研究发现，90%的肾透明细胞癌呈高增强、血供丰富，而所有的状肾癌及嫌色细胞肾癌均呈低增强、乏血供表现[6]。

肾透明细胞癌超声造影后表现为高增强，这是由于恶性肿瘤供血动脉增多、增粗和移位，环绕肿瘤，且其内部具有大量侵袭性新生血管，粗细不等，走形紊乱，并常伴有动-静脉瘘，微血管密度较良性高[7]，故强化程度高，强化过程中在瘤周或瘤内常可见粗大、中断、迂曲走形的血管或密集血管团。同时恶性肿瘤因代谢旺盛且侵袭性生长，故瘤内常见出血坏死、囊腔及部分钙化灶形成，但当瘤体较小时（

囊性肾癌约占到肾癌的10%，表现较为特殊，是囊性为主伴或不伴实性成分的复杂囊性病变[10]。常规超声由于对细小血流和低速血流检测的局限性，难以探测囊隔或结节处的细小血流信号，对肾脏复杂囊性病变的定性诊断具有一定困难。超声造影后，能清晰显示有血供的囊壁、囊隔和结节，勾勒出囊壁、囊隔的边界和坏死区域的范围，从而明确病灶的囊实性[11]。

2.2肾盂癌显影高峰强度可分为高于、等于及低于自身肾实质三种情况；肿物的造影增强方式分为快进慢退、同进慢退和慢进慢退；血流灌注方式可分为一致性增强和向心性增强[12]。至于不同方式所占比例及其原因，则需要大样本病例的研究方可得出准确性结论。

2.3肾脏错构瘤是常见的肾脏良性肿瘤，其造影增强方式大致分为"快进慢出"和"慢进慢出"两种；灌注方式也可分为"先周边后中央"和"先中央后周边"两种[13]。之所以存在这些差别，主要与组成肾脏错构瘤的三种成分的不同比例有关。肾脏错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，来源于间叶组织，由血管、脂肪和平滑肌组织交错构成，回声主要由各成分所占比例决定。大多数错构瘤属于多脂肪型，典型的超声图像为边界清晰的圆形强回声结节，超声容易诊断；由于血管成分少，管壁缺乏弹力层，血流速度可能较慢，超声造影呈现"慢进慢出"的表现，瘤体强化程度低于肾皮质。而少脂肪型则呈不均匀低回声，形态不规则，以平滑肌、血管或出血坏死成分为主，常规超声难以与肾癌相鉴别[14]；注入超声造影剂后可能因为病灶内血管多数发育畸形，厚壁者多，排列紊乱，管腔窄，呈漩涡状血管网或血窦，致使红细胞流动缓慢、大量堆积[15]，造成灌注过程表现为周边向内部逐步增强，周边先行消退，瘤体血管成分多，血流速度可能较快，超声造影结果呈"快进慢出"， 瘤体强化程度常高于或等于肾皮质。其基本规律与肝血管瘤造影结果相似[16]。

3 超声造影技术展望

超声造影可更好地显示肾脏内肿瘤细小血管和低速血流的信息，而且能实时动态观察肿瘤内微循环灌注的过程，空间分辨率提高，对肾脏良恶性肿瘤的鉴别有重要的临床意义。但目前仍有许多不足之处：如一次造影检查并不能获取多个病灶信息，微泡在循环内停留时间短暂，而诊断的准确性主要依靠操作医师的经验等。相信随着超声造影技术不断的发展和完善，将有更广阔的临床应用前景。

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