退行性脊柱侧弯的诊疗进展

摘要：退变性脊柱侧弯常引起腰部疼痛、下肢疼痛及活动受限、间歇性跛行、下肢相应皮肤感觉减退等，多伴有其他疾病，重者可严重影响患者的日常生活。早期病变，常采取保守治疗，随着退行性变的进一步加重，患者往往更倾向于手术治疗，如后路减压、钉棒系统矫正畸形、椎间植骨融合，可有效地恢复脊柱的生理曲度，重建脊柱的稳定性，在治疗的标准上目前尚不统一，存在一定的争议。

关键词：退行性；脊柱侧弯

退行性脊柱侧弯（Degenerative scoliosis，DS）是指骨骼发育成熟以后，由于椎间盘及小关节的退行性变而导致的原发性脊柱侧弯，侧弯冠状面上Cobb角>10°[1-2]。本文就近些年来退行性脊柱侧弯的诊疗进展做以论述。

1发病机制与分型

1.1发病机制 目前对退行性脊柱侧弯的病理机制尚不完全清楚。一般认为退行性脊柱侧弯通常源于椎间盘病变，导致两侧厚度不对称，进而导致脊柱两侧受力不均衡，最终使患者出现脊柱侧弯、腰背痛、神经功能受损[3]。正常人椎间盘由纤维环、髓核及上下软骨终板组成，正常人髓核主要成分为胶原，含有高达80%的水分，使得间盘富有弹性，调查资料表明，成年人28岁以后，椎间盘即开始退化，随着年龄的增长，髓核中的水分逐渐丢失，致使椎间盘弹性差，椎间隙变窄，局部关节突周围韧带松弛、脊柱局部应力的不平衡，导致脊柱向一侧倾斜弯曲、甚至滑移，随着病情的进展，椎间盘单侧逐渐变薄，加剧脊柱侧弯的形 成[4]。另外，一部分学者尚认为退行性脊柱侧弯的发生与骨质疏松有关，由于退行性脊柱侧弯多见于>45岁患者，多合并有严重的骨质疏松[5]。退行性脊柱侧弯的发病机理，目前尚未形成统一的标准。

1.2分型 当下国内外对退行性脊柱侧弯的分型研究尚无统一固定的标准， Ploumis 分型较常见，对临床治疗有较大的指导意义。该分型方法的优点不仅考虑了退变性脊柱侧弯的畸形，还考虑了矢状面的失衡状况，将退变性脊柱侧弯分为三型，与此同时，在分型的基础上提出了相应的手术治疗方案，对术式的选择有一定的临床指导意义[6]，见表1。

研究退行性脊柱侧弯分型的意义主要有4个：使类似疾病系统化；预测疾病的自然进程及治疗效果；与健康状态或畸形程度的关联；④能够理想的指导治疗。纵观当下退行性脊柱侧弯的分型，尚无一种分型可以满足以上目的。

1.3临床表现 退行性脊柱侧弯多表现为腰部疼痛、间歇性的跛行、神经功能受损以及脊柱侧弯的加重等。腰背部疼痛是由多方面因素引起的，但是矢状面的失衡或平背畸形更易引起腰背部疼痛[7]。侧方滑移、关节突增生等均可牵拉或压迫神经根，表现出下肢放射痛、神经源性的跛行等。退行性脊柱侧弯最显著的特征就是外形的改变，也是患者的主诉之一[8]。明确疼痛的来源对确定治疗方法非常重要，硬膜外阻滞、选择性的神经根阻滞、关节突阻滞、椎间盘造影以及其他一些诊断性检查对于确定致痛源及手术方式的选择具有决定性的参考价值[9]。

1.4影像学检查 X线检查主要包括站立位脊柱全长正侧位、Bending像及过伸过屈位，前两项检查主要是为了解脊柱在冠状面上的测凸范围、Cobb角、上下终板的倾斜角度大小、顶椎的旋转或滑移、冠状面的失代偿值，矢状面上了解脊柱前凸角度、滑脱程度、椎体间的稳定性等。CT、造影可用于观察椎间孔狭窄、神经根受压状况，突出的间盘及后纵韧带有无骨化，有助于鉴定疼痛的来源，对于术式的选择、手术充分减压具有重要的指导意义。MR可用于评估脊柱的退行性变情况、排除椎管内的站位性病变等。骨密度的测定有助于了解骨质的疏松程度、间接了解骨赘的增生及钉棒系统的把持力。脊柱影像学检查对退行性脊柱侧凸的分型、治疗方案、术式选择以及预测治疗效果具有重要意义。

2治疗

2.1保守治疗 目前公认的保守治疗适应症为：临床症状轻，侧凸角度

2.2手术治疗 手术治疗的目的是消除或缓解症状、矫正畸形及最大限度的重建脊柱矢状面、冠状面的稳定性。目前普遍认为的手术适应症为经保守治疗无效或保守治疗后反复发作的顽固性腰背部疼痛及下肢的放射痛，显著的神经压迫症状进行性加重，或是明显的脊柱畸形，严重影响日常生活时，考虑手术治疗[11]。当下常用的术式有：单纯椎管减压；多节段开窗或蝶形减压；椎管减压、后路融合内固定术；椎管减压并前后路融合和后路内固定术等[12-13]。无论采用何种术式，都是建立在缓解症状、矫正畸形、重建脊柱矢状面、冠状面稳定性基础之上的。

总之，采取上述的阶梯疗法更符合退行性脊柱侧弯的治疗。随着我国逐渐步入老龄化社会，中老年人群的脊柱健康越来越值得我们关注，退行性脊柱侧弯的规范化治疗亟待形成。

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