参与药物不良反应监测工作的体会

[摘要] 目的 探索药物不良反应（ADR）收集工作的不同切入点与防止漏报的方法。 方法 通过确定重点科室监测、关注重点监测人群与品种、重视药源性疾病的防治等环节切入，开展ADR收集。 结果 实践证明加强不同切入点ADR监测，能够防止漏报。 结论 ADR监测工作受多方面切入点影响，应予注意。

[关键词] 药物不良反应；监测工作；收集

[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）27-0119-03

药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应[1]。ADR的发现是ADR收集的关键环节，ADR收集的基础在于对患者、病情和药物ADR三方面的了解。本文结合本院实际情况，摸索出ADR监测工作的切入点，从无到有，循序渐进地打开了ADR监测工作局面，现介绍如下。

1 确定重点科室监测

在ADR收集报告中明确重点监测的科室，利用某些专科特点切入寻找ADR线索，为促进ADR监测工作的全面开展与进步打下了坚实基础。

1.1 皮肤科

目前收集的ADR多为皮肤变态反应[2]，包括潮红、瘙痒、风团、红斑、水疱、丘疹、荨麻疹、多形性红斑型药疹、重症多形红斑型药疹、大疱表皮松解型药疹、剥脱性皮炎（红皮病）型药疹、其他重症药疹、脱发等；引起肝、肾、心血管等系统损伤的药物引发的ADR也多伴有皮肤反应，或诱发各种皮肤病的各种药物。因此，加强与皮肤科联系是收集ADR的重要路径之一。

1.2 门急诊科

急诊科与各种严重的ADR密切相关，是各种严重ADR诊治的第一环节。有其自身特点，严重的院前ADR多在急诊科抢救[3]，这也是收集ADR的重要途径。与门诊科输液室经常联系，了解门诊输液过程中出现的ADR，可及时了解患者的情况，结合专科门诊患者就诊时间集中、用药一致的特点，对相关因素进行调查，填写ADR报表。

1.3 儿科

在儿童药物临床试验时，医学伦理规范性文件要求必须获得儿童受试者法定监护人签署的知情同意书等。但肯让孩子去做“小白鼠”的家长凤毛麟角，导致缺少儿童群体的临床试验，很难真正获得安全有效的儿童药物[4]。此外，儿童的解剖生理特点和药物的特殊反应极易发生ADR。因此，儿童占ADR比例大，必须加强对儿童ADR监测，保障儿童安全用药。

1.4 肿瘤科

抗癌药物大多数缺乏选择性地杀伤癌细胞的作用，往往在杀伤癌细胞的同时，对正常的组织细胞产生一定影响和损伤，所以在产生治疗作用的同时，常伴有不同程度的不良反应[5]。

2 关注重点监测人群

在ADR收集报告中明确重点监测人群，利用某些人群生理病理特点寻找ADR线索，为促进ADR监测工作的全面开展与进步打下坚实基础。

2.1注意患者的基本情况

如现病史、既往史、家族史、过敏史、生活习性、既往ADR。对一种药物或某些饮食反应异常者，有可能对多种药物有严重反应。研究显示[6]，是否发生药物过敏与机体因素密切相关。亲代有过敏史者，药物过敏的发生率约比亲代无过敏史者高1倍。医护人员在用药前应详细询问患儿的过敏史，将其过敏史详细记录在病历上并告知家属，以避免再次使用该类药物而引起不良反应。对于高敏体质患者，用药后应密切观察，如出现ADR应立即停药，及时处理。

2.2 注意ADR高发人群

儿童发育不全、老人功能衰退，更易发生ADR[7]。老年人对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降，因而ADR发生率较高。据统计资料，老年人的ADR发生率为15.4%，是年轻人的2～7倍。这可能与老年人的器官随着年龄增大而逐渐衰退，肝、肾功能不良，体内调节能力及免疫系统变差，患病多，服药繁杂，思路不清等有关。儿童处于生长发育阶段，许多脏器（如心、肝、肾）及神经系统发育尚不完全，对药物极为敏感。此外，不同年龄段儿童的身高、体重、体表面积不同，且随着年龄增长各系统器官的功能逐渐成熟。不仅儿童与成人的药代动力学有很大的差别，而且不同年龄段儿童的药代动力学也有差别。新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，且其血浆蛋白如白蛋白、α1-酸性糖蛋白的数量较成人少，药物易通过血脑屏障直接作用于中枢神经系统而导致神经系统ADR。孕妇用药可能更具有危险性，因为用药复杂，导致畸形等原理不明的ADR，所以对孕妇的疾病必须弄清病因对症下药，在用中药时也必须十分小心，注意致畸等严重ADR。

2.3 注重患者的肝、肾功能和过敏体质[8]

当肝、肾功能不良时，药物可能加重肝、肾功能损害，应该减少药品剂量或频次，密切观察可能引起的ADR。药物的过敏反应与过敏体质相关。过敏体质的药物过敏反应主要表现为两方面。其一为对药物的特异性反应，这为家族遗传因素所决定；其二为对药物本身过敏，此为主要常见的药物过敏的表现形式。这种药物过敏一般发生在多次应用同一种药物后。过敏体质者用易致敏药物时容易引起过敏反应，应警惕过敏体质引起的ADR，一般情况下应尽量先考虑口服用药。

2.4 参加疑难或死亡病例讨论

对原因不明的疑难或猝死病例及时回顾分析，逐例审查病程记录、死亡病例讨论及死因分析记录、按ADR定义及判定标准，确定有无ADR及其对死亡的影响 ，如直接死因或严重影响病情、加速死亡的ADR，对寻找ADR可疑病例很有帮助。

3 重视药源性疾病的防治

ADR时有误诊，处理也多是对症处理，迫切需要医师、护士、药师主动参与，在对患者关怀服务过程中提高ADR的监测水平，通过敏锐的观察力鉴别是病情发展还是ADR，保证用药安全。

3.1 了解诱发药源性疾病的因素

引起药源性疾病的原因有多种，其中遗传、性别、年龄都是主要原因[9]。如长期服用异烟肼，快乙酰化易使异烟肼转化为酰肼，后者可产生肝脏损害；慢乙酰化型则易发生周围神经炎。6-磷酸葡萄糖酶缺乏者，易诱使对某些药物发生溶血性贫血。ADR在妇女的发生率要比男子高，如氯霉素引起的再生障碍性贫血为男子的2倍，药源性红斑狼疮亦较男子多见。老年人应用地高辛后血药浓度较高，半衰期较长；应用肝素过程中易导致出血；用利尿剂易致失钾；用降压药和噻嗪类易致性低血压等。熟悉了这些因素后，在用药期间就应严密观察并及时发现ADR。

3.2 重视药源性疾病鉴别诊断[10]

功能性改变如抗胆碱和神经节阻断药可引起无力性肠梗阻，利血平可引起心动过缓等。器质性改变如与非药源性病无明显差别，也无特异性，则鉴别诊断不能根据病理，主要依靠药源性疾病诊断要点。包括炎症型（如各型药物性皮炎）、增生型（如苯妥英钠引起皮肝萎缩、皮肤变薄、表皮乳突消失）、血管型（如药物变态反应发生的血管神经性水肿）、血管栓塞型（如血管造影剂引起的血管栓塞）、赘生型（如药物致癌变）等。

3.3 掌握药源性疾病的诊治与预防[11]

在诊断过程中，要警惕药物可能是致病因子参与发病的情况，应及时排除药物的危害。用药过程中要严密观察药物反应。以便及时调换剂量或治疗药物。总之，要尽可能把药源性疾病的发生减少到最低。滥用和误用药物是引起药源性疾病的主要原因，如能合理用药则大多数药源性疾病是可以避免的。

4 注重合理用药

在药品的适应证或功能主治、用量、给药途径、给药时间、疗程、配伍与联合用药、禁忌证等方面都要严格把关，注重合理用药[12，13]，防止人为地“经验”用药增加ADR的发生。①联合用药过多。要有目的地联合用药，联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的ADR。建议抓主要矛盾选择用药。②药物滥用，且多为静滴用药。选药要有明确的指征，选药不仅要对适应证，还要排除禁忌证。根据所选药物的药理作用特点，即药效学与药动学规律，制定合理的用药方案。应用新药时须预先熟悉药效学与药动学知识，切忌盲目使用。③静滴方法不当，药物的用量过大或儿童剂量成人化、静滴速度过快等都容易引起ADR。④尽告知义务，避免ADR。如氟喹诺酮类药物有光敏反应，药师在交待用药时就要告知患者应尽量避免接触日光及紫外光，或是使用防晒霜、穿戴遮光衣物进行预防；使用辛伐他汀的日剂量最好不要超过20 mg，超过时会增加横纹肌溶解症发生的风险；异维A酸服药期间及停药后3个月内，育龄妇女及其配偶应采取严格的避孕措施等。⑤积极开展分析评价工作，对每季ADR病例进行汇总分析，结合国内外ADR监测工作新动态，分析评价合理用药，促进合理用药。

5 需重点关注的品种

①关注国家食品药品监督管理局《药品不良反应信息通报》的品种，重视通报中的不合理用药干预，促进合理用药，避免或减少ADR的发生；②关注重点监测品种的ADR，尤其抗菌药物、中药注射剂滥用引起的ADR。如严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。③关注新药与医院首营药品（新药）和消耗大的品种。加强对医院用药动态消耗统计，具有动态性，能够有的放矢，能为监测和分析ADR提供基础数据。④关注药品质量可能存在的潜在问题。如加强临床科室小药柜储存药物的监督管理，防止因药物质量引起的不良事件。⑤关注国外ADR信息，如美国食品药品监督管理局（FDA）的含钆磁共振造影剂引起肾源性系统纤维化的警示信息；美国、欧盟等药品管理部门的重组人红细胞生成素类产品可能导致死亡率增加、严重心血管和血栓事件发生及促进肿瘤增长的安全性公告等。

6充分发挥护士在ADR观察中的作用[14]

护士作为药物治疗的执行者，最了解患者的主观及客观反应和病情变化。护士与患者的接触时间最长，发现ADR的概率高；护士细心，观察力敏锐。护士是联系医师、药师、患者之间的桥梁和纽带，医师关注的主要是治疗方案，查房时才到病房；药师主要在药房，去病房的临床药师数量有限；护士参与住院患者用药的全过程。患者的用药安全监护融入到护理服务中：通过ADR监测可以及时反馈患者的用药情况，督促医师及时地调整治疗方案，从而有利于促进合理用药，保障患者的用药安全。

7 药师收集ADR的一些路径

将医院药师的工作重点从调剂向临床转移，通过ADR监测推动药学服务工作的开展[15]。鉴于药房的工作性质，通过以下途径开展ADR监测工作。

7.1 发（退）药询问

通过对老病号、患者退换药、重点的科室的患者和重点品种进行询问。发（退）药时，注意认真询问患者用药后身体有无不适症状，是否严格按药袋说明或药品说明书服用等。可直接向患者了解，或留下电话号码追踪监测，一旦确定及时主动填写ADR报告表。

7.2 用药咨询台

通过在药房内设立用药咨询台并设有专职药师咨询[16]，不仅患者可以就用药问题直接询问药师，医护人员遇到用药问题也可以咨询。通过用药咨询的渠道，药师可掌握患者用药动态并及时发现可能存在的ADR。

7.3 免费用药咨询回访

发放院外免费用药咨询卡和口服药袋，注明用药咨询电话，一般回访形式有患者来药房回访与电话回访。药房设立咨询电话，在日常用药咨询服务和回访中，了解患者用药情况，对因用药出现的ADR（包括其他医院和社会药店），及时分析整理填写ADR报告表。

7.4 药师深入临床

从检查结果异常（用红笔标注在化验单顶端）的病例入手，结合查房评估患者病情与用药疗效，与药源性疾病进行鉴别诊断，发现可能的ADR。药师通过与患者沟通，能及时得到信息，如在床前交代用药注意事项或用药教育，了解和收集ADR，甚至可能发现一些被医师疏忽的ADR。药师去临床能及时捕捉新的、严重的ADR信息，较全面地了解ADR发展过程[17]，帮助医师、护士正确填写报表，提高ADR报告中信息的完整程度、规范专业术语，并对所发生的ADR进行客观分析、评价，协助医师有效地处理ADR。

总之，ADR收集是一个团队行动，而不是个人行为。医务人员不但是ADR信息的提供者，还应该是具体监测工作的参与者。找准ADR收集监测的切入点，拓宽ADR的收集渠道，采取有效方法和措施，提高和增强医、护、药人员对ADR监测工作意识，加强ADR监测宣传、培训工作，提高医务人员ADR的认知度、探讨减少ADR的漏报率方法，对保障临床安全用药具有重要的意义。

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（收稿日期：2013-05-23）