加强临床思维能力训练 师生互动式教学探讨

摘 要：目的――通过对教学模式的改革，激发学生学习的主观能动性，培养学生临床思维方法，提高分析问题及解决问题的综合能力；方法――选择北京大学医学部在北京大学第二临床医学院学习的八年制学生60人为研究对象。在肾内科教学中将PBL与DBCM授课模式结合，重点培养学生的临床思维能力，使基础知识与临床有机地结合起来。实习课由指定的肾科医师负责，给出典型病历，让学生通过复课内容、课外参考书先自己分析，最后由老师进行示范分析并对同学的分析进行讲评。本学科教学结束后，对本教学方法用综合评价法在同学中进行问卷调查；结果――总共发出综合评价问卷调查表60份，最终收回53份，占88.3％。对本课程感兴趣的同学占81.1%，平均得分(7.96±1.38)分；60.4%的同学认为课堂气氛比较活跃，平均得分(7.39±1.62)分；75.5%的同学对授课方式满意，平均得分(8.07±1.38)分；73.6%的同学认为本授课方式可增强对知识的掌握程度，平均得分(7.81±1.30)分；75.5%以上的同学认为本教学方法能提高分析问题以及临床综合思维的能力，平均得分分别为（8.05±1.23）分和（8.15±1.49）分；71.1%的同学认为能够达到师生互动，平均得分（8.13±1.46）分。总满意率达到74.28%；结论――在医学院的本科教学中，将PBL与DBCM授课模式结合，对培养学生学习本专业的兴趣、提高学生临床思维判断能力，有实际的指导意义。

关键词： 教学模式 临床思维 师生互动 满意率

高等学校是国家科技创新体系的核心组成部分之一，它肩负着不断培养高素质人才的重任，因此加快高等学校教育教学改革，创新人才培养模式势在必行。现行医科大学教学模式里，主要是由教师的讲授组成，课堂上学生参与和师生互动很少。学生被动接受知识，缺乏把病人复杂的症状进行分类筛选，做出正确诊断和鉴别诊断。本研究旨在肾内科教学中将以问题为基础的教学模式(Problem - based curriculum Model PBC或 PBL)与以学科为基础的课程模式(Discipline based curriculum ModelDBCM)相结合，在理论课上加入典型病历进行模拟分析，把基础知识和临床实践有机地结合起来，激发学生学习的主观能动性，培养和锻炼学生临床思维能力，加强课堂上师生互动，为培养高水平医学人才创造条件。

一、方法

1. 研究对象

选择北京大学医学部在北京大学第二临床医学院学习的八年制学生60人为研究对象。

2. 研究方法

2.1在肾内科教学中将以问题为基础的教学模式与以学科为基础的课程模式相结合，在理论课上加入典型病历进行模拟分析。重点培养学生的临床思维能力，使基础知识与临床有机地结合起来。例如在讲急性肾小球肾炎时，先给学生一个病历，提出：①该患者的诊断是什么？与感染的关系？②出现高血压、水肿、少尿、血尿、蛋白尿的机理？③针对该患者的治疗原则是什么等问题，让学生带着问题听课，讲完本节内容后，让学生根据所讲内容回答以上问题，以便巩固课堂知识。

2.2实习课由指定的肾科医师负责，给出典型病历，提出思考题①病例特点；②诊断及其依据；③需要与哪些疾病进行鉴别诊断及其鉴别要点；④临床症状的机制；⑤治疗原则等。让学生带着问题复习讲课知识并读书、查阅相关文献。讨论时由学生先进行分析，其他同学进行补充及不同意见的讨论，最后由老师进行示范分析并对同学的分析进行讲评。由于肾脏病学需要记忆的东西很多，尤其是病理图片较多，我们在教学中合理地应用现代教学媒体，加强直观教学，强化记忆。

2.3 评价方法：在同学中进行问卷调查。

2.4 问卷表设计

参考制订生存质量测定量表的线性条目方法制订综合评价问卷调查表[1]：共提出10个问题，分别为1.对本课程是否感兴趣；2.认为课堂气氛是否活跃；3.对授课方式是否满意；4.是否可增强对知识掌握程度；5.能否提高分析问题的能力；6.基础与临床结合的程度；7.能否提高临床综合思维能力；8.能否促进学习兴趣；9.是否充分利用多媒体教学；10.是否达到师生互动。每个问题1~10分，最低1分、最高10分，共计100分。对每个问题按照实际得分情况分为：一般（1~5分）、比较满意（6~7分）、满意（8~10分）。满意率为8分以上人数占总人数的百分比。用SPSS10.0软件统计分析，计量资料用均数±标准差表示，满意率用百分数表示。

二、结果

总共发出综合评价问卷调查表60份，最终收回53份，占88.3％。结果显示：学生对该教学方法评价较好，对本课程感兴趣的同学占81.1%，平均得分(7.96±1.38)分；60.4%的同学认为课堂气氛比较活跃，平均得分(7.39±1.62)分；75.5%的同学对授课方式满意，平均得分(8.07±1.38)分；73.6%的同学认为本授课方式可增强对知识的掌握程度，平均得分(7.81±1.30)分；75.5%以上的同学认为本教学方法能提高分析问题以及临床综合思维的能力，平均得分分别为（8.05±1.23）分和（8.15±1.49）分；71.1%的同学认为能够达到师生互动，平均得分（8.13±1.46）分。总满意率达到74.28%。

表1综合评价问卷满意率结果

讨论

20世纪20年代，美国医学界发现在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力及创新能力的培养，因此，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。1999年，美国北得克萨斯大学医学院Frank教授、卡格雷大学医学院Peter教授根据授课方式将教学模式分为：1.以带徒培训为基础的课程模式（Apprenticeship-based curriculum Model ABCM）；2.以学科为基础的课程模式(Discipline-based curriculum ModelDBCM)；3.以器官系统为基础的课程模式（Organ-system- based curriculum Model OSBCM）；4.以问题为基础的课程模式(Problem - based curriculum Model PBC或 PBL)；5.以临床表现为基础的课程模式（Clinical - based curriculum Model CPBCM）。WHO和美国伊利诺斯大学医学教育研究中心推荐的教学模式为：以学科为中心的课程（subject-centered curriculum）、整合课程（integrated curriculum）、以能力为基础的课程（competence - based curriculum）。整合课程是将传统学科按一定的特点相互组织起来，特别是通过问题和病例将它们相融，形成一种新的结构。学生在学习过程中形成一个完整的医学知识框架[2]。目前,我国大学的教学模式主要是以学科为基础的课程模式，特点是从一个系统一个疾病的概念、病因、临床表现、诊断与鉴别诊断以及治疗和预防的思维顺序授课。弊端是学生不能形成较完整和有效的医学知识框架；缺乏把病人复杂的症状进行分类筛选，做出正确诊断和鉴别诊断。另外,随着医学发展，医学生需要学习的知识大大增加，按照旧的学习模式容易驱使学生死记硬背，从而忽视实践能力及创新能力的培养。因此,如何将以学科为基础的课程模式和以问题为基础的课程模式结合起来，成为我们在教学改革中首要考虑的问题。PBL是一种在教师的引导下，通过小组协作学习、讨论的方式进行。在多数情况下，问题包含着对现实实践中存在的一系列现象和事件的描述。对于这些现象和事件的分析或解释，必须揭示隐含在其背后的原理、机制和过程，从而将临床与基础知识密切结合起来，有助于深入了解临床的现象。同时,这种方式有利于调动学生的主观能动性，培养良好的学习习惯，拓宽知识面，提高学生分析问题和解决问题的能力[3]。

要将以学科为基础的课程模式与PBL结合，教师须由知识的传授者转变为知识平台的设计者，教师的作用在于协助学生利用学习资源搜寻相关信息，在学生分析问题的过程中提出启发性问题来激发学生思考、促进小组讨论，协助学生进行发散性思维，横向联系相关知识，增强临床思维能力。内科学是医学生学习临床医学的基础，尤其是肾脏病学与各科的关系密切，肾脏病会引起各个系统的改变，而一些系统性疾病也常常累及肾脏，由于教学时数少、教学内容多，因此在有限的课时内如何讲授好本学科的教学内容，让学生掌握更多的知识，并且把已学到的基础知识尽快与临床联系起来，提高学生对肾脏疾病学习的兴趣，变被动学习为主动学习，是我们每个授课老师应考虑的问题。本研究通过对2007年-2008年度60名大学生肾内科教学的改革发现，在传统的以学科为基础的教学模式中加入PBL的教学方式，能够活跃课堂气氛、使学生能根据病史、体格检查及化验检查，抓住病历特点进行横向思维即鉴别诊断，通过排除法做出最后之诊断，从而临床思维能力得到了训练和提高。

课程改革是教育改革的核心，改革是否合理直接关系到人才培养的质量，PBL在我国尚处于探索阶段，只有不断积累经验，结合我国高等医学教育现状，才能建立适合我国国情的教学模式，从而满足新时期我国对医学高等教育的需要。

参考文献

1. 医学统计学. 孙振球主编，人民卫生出版社，2002，8：413.

2. 张云，乔敏.医学课程模式的改革与思考.中国高等医学教育，2006，1：87-89.

3.董宏博，刘立强，张伟萍，等.PBL教学法在基础医学化学教学中的实施{J}.1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing ,

（北京大学人民医院肾内科）