冠心病患者伴焦虑抑郁的临床研究及治疗现状

[摘要] 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种严重危害人类健康的心身疾病 。冠心病患者可出现多种心理反应，主要表现在情绪变化上，社会心理因素与其关系密切，大量的证据表明，焦虑与抑郁的发生在冠心病患者中十分常见，并且与冠心病的发病率与死亡率的增加有关。近年来综合心理干预已引起临床医生重视， 本文拟从冠心病与焦虑、抑郁的关系、对其预后的影响及临床干预治疗现状进行综述。

[关键词] 冠状动脉粥样硬化性心脏病；焦虑和抑郁；心理干预；治疗

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0024-04

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种慢性终身疾病，也是目前公认的心身疾病，在其病程中，患者极易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧、孤独等负性情绪，对冠心病的预后产生极大影响，需引起医患双方的重视。在冠心病各类型中，以心绞痛及心肌梗死伴发的最为严重，多表现为焦虑与抑郁。文献表明无论何种类型的冠心病，焦虑和抑郁的发生率均较高[1]。冠心病的治疗方针除内科躯体治疗外，还需要采用一系列以消除精神心理症状、维持疗效、稳定病情、促进康复、减少复发为目标的综合心理干预治疗。本文拟从冠心病与焦虑和抑郁的关系、对其预后的影响及其临床干预治疗现状做一综述。

1 冠心病伴焦虑、抑郁的发病率

迄今为止，人们对心血管疾病与焦虑抑郁的关系进行了大量的横、纵断面研究。心血管疾病可引起或加重抑郁，而焦虑和抑郁又可诱发、加重心血管疾病。在所有心血管疾病中，与焦虑、抑郁关系最密切的就是冠心病。Atoosheh指出在由运动负荷试验诱发的胸痛患者中42%的患者有焦虑，而31%的患者有抑郁[2]。国内王宽等对314例中国冠心病患者运用中国版的HADS（C-HADS）进行评估后发现有超过1/3的患者出现心理困扰[3]。国内综合医院门诊冠心病患者存在较多的心理卫生问题，主要是焦虑（78.2%）、抑郁（54.0%）、恐怖（33.3%）、强迫（33.3%）[4]。冠心病不稳定心绞痛患者焦虑发生率为37%，抑郁发生率为43%；不稳定心绞痛与急性心肌梗死患者比较，发生抑郁的人数显著增多[1]。冠心病患者伴有较严重的焦虑抑郁情绪甚至是焦虑症和抑郁症，但多数以躯体化或行为症状为主诉表现，包括胸闷、乏力、食欲减退、恐惧、活动迟钝等，与冠心病本身症状难以区分，是心血管门诊一种常见的“心脏神经症”，严重影响患者生活质量和康复过程。

Pajak对来自22个欧洲国家中因冠心病住院的8580个患者使用医院焦虑与抑郁量表（HADS）考察至少6个月后指出：男性中抑郁症的患病率（HADS抑郁评分≥8）的变化范围为8.2%～35.7%，而女性为10.3%～62.5%；男性中焦虑的患病率（HADS焦虑评分≥8）为12.0%～41.8%，女性为21.5%～63.7%[5]。由此可见女性冠心病患者比男性更容易患抑郁症。邓必勇等[6]对中国1083例住院的冠心病患者长期随访中，运用Zung氏焦虑自评量表（SAS）和Zung氏抑郁自评量表（SDS）进行心理评估，结果显示焦虑、抑郁及两者并有的发病率分别为7.9%、28.3%和14.3%，且女性发病率高于男性，老年高于中年；马骏等[7]收集山东大学齐鲁医院心内科确诊的冠心病患者102例，应用特质应对方式量表、社会支持评定量表、艾森克人格问卷、焦虑自评量表及抑郁自评量表进行测评并对结果进行分析。结果102例患者中焦虑患者49例，占48.04%；抑郁患者53例，占51.96%；102例患者中同时存在焦虑与抑郁患者46例，占45.10%；男女焦虑及抑郁患病率差异有统计学意义（P < 0.05），女性高于男性。另外有学者报道，女性患者SAS和SDS标准分均显著高于男性患者（P < 0.01），女性患者抑郁发生率和严重程度显著高于男性患者（P < 0.01和P < 0.05），住院冠心病患者各有约1/4的病例并发不同程度的焦虑和（或）抑郁；UA患者更易并发焦虑；女性患者的抑郁发生率高于男性，且抑郁程度相对较重[8]。国内王秀华等[9]在对社区老年[平均（68.3±7.5）岁]冠心病患者发生抑郁的危险因素的研究中发现，在332例（男183例，女149例）研究对象中，老年女性患病率高于男性（P < 0.05），女性文化程度低、日常生活中生活不能完全自理增加了患者的抑郁危险性（OR值分别为1.468，95%CI 1.094～2.835；2.154，95%CI 1.094～2.875；8.92，95%CI 3.820～22.172，均P < 0.05）。就其原因可能与女性的社会地位、担任社会角色上的差异及压力缓释途径少有关。

2 发病的相关性

2.1 冠心病患者伴发焦虑抑郁的发病机制

2.1.1 社会心理机制 国内有调查显示：冠心病患者伴发焦虑抑郁与疾病程度、职业、文化程度、家庭及经济情况有关；疾病的严重程度是引发焦虑、抑郁的直接因素之一，且脑力劳动者焦虑、抑郁的发生率高于体力劳动者；与文化程度的高低呈正比；与经济情况好坏呈反比；家庭关系不和谐者的发病率高于家庭关系和谐者[10]。邓必勇等[6]对冠心病患者焦虑与抑郁发病率的研究中同时发现在住院冠心病患者中，约50%患者并发不同程度的焦虑和（或）抑郁症状，且与受教育年限不超过9年、合并慢性疾病、睡眠质量差、工作地噪音等有关。再者，冠心病患者对患病给家庭和他人带来负担较为敏感。反复的住院易对疾病治疗失去信心，产生消极情绪。在心肌梗死早期，患者多需使用心电监护，并严格卧床接受治疗护理，患者往往自觉无法参与自身的医疗过程，易产生无助及心理防御，直至抑郁的发生。焦虑发生与病情反复、恐惧感、社会地位及生活影响等因素有关。患者由于常有恐惧的体验，害怕病情的恶化、复发甚至死亡，久病及反复住院后丧失个人独立性，丧失原有的社会地位、收入及对自我价值的实现，在文化程度高的患者中表现更为突出[11]。调查中发现冠心病患者由于疾病的影响，活动能力受限、社会活动频度减少，对生活缺乏信心和热情，这可能妨碍其主观和客观上获取社会支持资源。另外，有的患者由于病程长、生活条件差、文化程度低，为预后担心，为医疗费所累，长期患病而丧失劳动能力，因而造成严重的心理负担，更易出现焦虑、抑郁等负性情绪[12]。

2.1.2 生理机制 冠心病伴发焦虑抑郁目前考虑其病因如下[13]，（1）冠状动脉硬化学说：冠状动脉硬化引起心肌缺血、缺氧，心脏不能向脑部输送足够的血液，导致脑组织缺氧，引起脑功能障碍，产生神经、精神症状；（2）脑动脉硬化学说：冠状动脉硬化同时常伴有脑动脉硬化，影响脑的血液供应，出现精神症状；（3）血氧含量改变学说：动脉血样含量及氧饱和度下降，也引起脑缺氧，导致神经、精神症状；（4）心脏栓子学说：心肌梗死发生时，可出现血压下降、血液凝固性增高，引起脑血栓形成；（5）性格特征和心理因素学说：A型行为者以时间紧迫感和敌意感为特征，经常以高度紧张的心理状态来处理工作与生活，且容易出现焦虑、抑郁、急躁等心理障碍，故A型性格的人易患冠心病。

2.2 焦虑抑郁对冠心病的影响机制

交感神经系统功能亢进（包括心率增快、心率变异性降低、压力感受器敏感性降低等）；Lederbogen认为应激状态及精神障碍与冠心病有密切的联系，急性精神应激导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质（hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA）和交感肾上腺系统激活，进而引起血儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）水平和皮质醇水平升高，这些神经激素异常导致交感神经系统和副交感神经系统的活性失衡，进而导致血压和心率急剧上升，心率变异性降低，并增加动脉粥样硬化斑块破裂风险和畸形冠脉血栓形成的风险。而慢性精神应激可导致上述系统的平衡性破坏[14]。在主要的抑郁触发机制上，最多的一致证据显示，发生急性和慢性应激与精神障碍增加的发生率相平行。各种精神疾病，包括抑郁症、焦虑症和精神分裂症，都与冠心病的危险性增加有关，并且急性及慢性精神应激已被确定为导致急性冠脉综合征发生的危险因素[15-16]。

炎症反应与免疫系统激活：除以上提到的神经激素系统支配的皮质醇及儿茶酚胺的分泌失调外，抑郁症患者多有不良的生活习惯，尤其是男性抑郁症患者，常采用吸烟、酗酒等方式排解情绪，国内有报道抑郁症患者存在炎症标志物（如IL-6、CRP、TNF-α）水平升高以及外周淋巴细胞百分比下降[16]。上述因素均可导致血管内皮损伤，产生炎症反应，促进炎性细胞因子释放，加重冠心病血管内皮细胞功能失调。

血小板聚集作用增强：血小板是冠心病病理生理的关键组成成分，血小板异常能够加剧冠心病的形成和进展。Shimbo D等[17]曾报道，抑郁患者较非抑郁患者中5-羟色胺（5-HT）诱导的血小板聚集明显增加，抑郁患者存在血小板5-HT受体异常，其5-羟色胺2A受体上调和（或）敏感性增加，并增加血小板磷酸肌醇信号系统对5-羟色胺的反应。过去已有研究发现，抑郁症患者大脑和血小板的5-HT代谢均异常[18]。这些血小板异常可能使血小板容易脱颗粒，引起血栓形成，从而导致急性心肌梗死或不稳定型心绞痛。

其他：国外也有报道失眠可导致急性心肌梗死发病风险[19]。冠心病患者伴发抑郁症可降低服药依从性，此外，抑郁症患者常伴有食欲减退、疲劳感，因而大部分患者活动减少，惯于久坐，体重增加。腹型肥胖通过胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷及高甘油三酯/低高密度脂蛋白胆固醇血症等机制，诱发及加重冠心病[20]。

2.3 焦虑抑郁对冠心病预后的影响

抑郁情绪的存在和心脏病发作往往相互影响及强化。如心脏病患者可出现情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、睡眠障碍、疑病观念等；同时抑郁情绪又会对冠心病产生负性影响，增加急性心肌梗死患者的病死率。抑郁焦虑患者的顺从性差，难以严格执行医师为其病情制定的康复计划，他们的不良情绪可以严重干扰医患关系，相关的内科医师也因此不愿意进行积极的随访，指导其康复；而且这些抑郁焦虑患者，在社交上更容易处于孤立无援，自我封闭的境地，缺乏必要的社会朋友支持，这些原因都可以促进病情的反复、恶化，影响预后[21]。国内有报道显示抑郁障碍及焦虑障碍可作为冠心病患者病情及预后的影响因素之一[22]。Doering LV和Moser DK在随机背景下抽取2325例稳定性缺血性心肌患者，随访12个月，进行的前瞻性纵向队列研究，在3个月后即有608例（61.7%）患者出现持续性焦虑或（和）抑郁症状，有379例（42.5%） 患者有持续性焦虑症状，1056例（45.4%）患者有持续性抑郁症状，而那些具有持续性合并症状的患者相比于其他患者有较高的死亡率（P=0.029），提示持续的焦虑和抑郁症状显著增加了缺血性心肌病患者的死亡率[23]。国内蒙涛等[20]将246例冠心病患者分为抑郁症组和非抑郁症组，比较两组患者近期心血管事件发生率，分析抑郁症与心血管事件的关系，结果冠心病合并抑郁症患者心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死、心力衰竭、短阵室性心动过速、心室颤动、心脏性死亡事件的发生率分别为75.6%、11.1%、17.8%、26.7%、12.2%、8.9%、7.8%；比例高于无抑郁症患者，而且预后差、症状重、死亡率明显增高。并且多因素回归分析示，抑郁症是上述心血管事件的独立危险因素。

3 冠心病伴发焦虑抑郁的临床干预及治疗的必要性

冠心病伴发焦虑抑郁在发病过程中既有生物因素也有心理社会因素作用，但由于患者缺乏主观陈述，使得心理症状常常隐匿于躯体疾病症状之中，或表现为与病变程度不相称的症状加重，因而不易为临床医生发觉，得不到及时治疗。虽然有证据显示焦虑、抑郁是一种消极的情感，可以伴随各种心理及生理上的主诉，但目前很少有研究考虑焦虑的心理及躯体症状分别与冠心病事件的关系。Nabi H等[24]对24 128例年龄20～54岁的患者（9830例男性，14 298例女性）的心理和躯体症状进行了队列研究，随访7年，分析冠心病致死性和非致死性事件，得出以下结论：在男性中，冠心病每增加一个单位，躯体症状未经调整的风险比的平均值为1.50，而心理症状的为1.04；在女性中，相应的未校正的危险比为2.25和1.55。分别校正社会人口学特征、生物行为危险因素、临床抑郁症的明显症状，这些协会完全减弱。相应的充分调整后的危险比为1.47和1.24。焦虑的躯体症状（如无明显诱因的心悸，心律不齐，无明显诱因的出汗，潮红，肌肉抽搐）与女性冠心病的危险性增加有关。这一发现支持了生理心理因素，特别是焦虑与冠心病之间的关联途径，这可能有临床意义，因为在诊断评估躯体症状上，作为自我感知的生理反应是信息处理的一个重要组成部分[24]。

3.1 药物治疗

国内刘占丰等[25]于2003年3月～2005年12月选取在吉林省辽源矿业集团总医院心内科诊治的老年冠心病患者，所有患者既往无精神疾病病史，采用汉密尔顿抑郁量表（hamihion depression scale，HAMD）评价抑郁症，评分>20分，持续2周以上的诊断为抑郁患者共62例，年龄66～85（72.0±5.0）岁，冠心病伴抑郁患者在常规、扩冠、抗凝营养心肌治疗基础上给予抗抑郁药物治疗，不但能改善抑郁状态，而且心绞痛、心律失常及心源性猝死发生率明显降低，心功能有所改善，死亡率下降。刘梅先[26]在观察抗焦虑抑郁药对冠心病合并焦虑抑郁症状的临床疗效的研究中，将符合入选标准并完成随访患者147例，分为对照组49例和抑郁干预组98例，两组均予冠心病药物治疗和冠状动脉内支架植入术治疗，抑郁干预组加用米氮平（55例）和氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）（43例）治疗，8周末再次评估两组患者焦虑抑郁状态。结果两组患者临床症状均明显好转（P < 0.05）；抑郁干预组的焦虑抑郁与临床症状与对照组比较显著改善（P < 0.05）。结论冠心病患者一旦合并焦虑抑郁，早期进行抗焦虑药物治疗非常有效。

3.2 心理干预

国内曹春凤[27]在心理干预对冠心病患者疗效、焦虑及抑郁的心理影响的研究中，将120例确诊的冠心病患者分为干预组和对照组，干预组采用支持疗法、认知干预、个别心理治疗等方法进行干预，观察治疗4周后再次用SAS及SDS对两组患者进行测试，对两组患者治疗前后SAS及SDS的评分情况及疗效进行比较发现，120例患者中焦虑、抑郁的发生例数为107例，占89.2%，干预组心理干预后SAS、SDS评分均低于对照组（P < 0.05），表明对冠心患者在进行药物治疗的同时，通过纠正患者的错误认知、支持性的心理治疗、行为训练、冠心病知识的宣传和个别咨询，能够显著缓解患者的负性情绪，消除焦虑、抑郁等症状，改善躯体症状，缩短住院时间。开展综合性心理干预可显著改善冠心病患者焦虑和抑郁的负性情绪，纠正患者的错误认知，使他们能正确的认识并面对疾病所带来的危害，提高临床疗效和生活质量，有较大临床价值[28]。

国内有研究表明健康教育干预可帮助患者消除焦虑、抑郁情绪，增加积极的心理因素及适应应对能力，从而帮助患者早日康复。通过与患者交谈，鼓励患者诉说内心压抑的感受，设身处地帮助患者解决实际问题，并给予理解、同情、安慰，让患者认识到抑郁对身心健康产生的消极影响，采取积极的生活态度，选择最佳的生活方式；另一方面，做好家属的思想工作，指导其在感情上安慰、在生活上照顾患者，让患者体验到亲人的关爱，使患者处于良好的心理状态，从而缓解其抑郁、焦虑情绪；鼓励患者亲友探视、陪护，社会的支持可给患者心理安慰，从而减轻其孤独无助感，建立起治疗疾病的信心；向患者讲解疾病相关知识，帮助其了解病因、治疗及相关保健知识，从而正确对待疾病。本研究也表明冠心病患者通过健康教育干预，其焦虑和抑郁情绪明显较对照组减少（P < 0.05），说明健康教育干预能改善冠心病患者的心理情绪，从而增加治疗依从性，促进病情康复[29]。

[参考文献]

[1] 宋志丽，于津，姜东炬. 不稳定心绞痛患者心理状况分析[J]. 临床军医杂志，2005，33（3）：358-359.

[2] Rohani A.，V Akbari，F Zarei. Anxiety and depression symptoms in chest pain patients referred for the exercise stress test[J]. Heart Views，2011， 12（4）：161-164.

[3] Wang WR. Chair SY，Thompson DR，et al. A psychometric evaluation of the Chinese version of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients with coronary heart disease[J]. Clinical Nursing，2009，18（13）：1908-1915.

[4] 郭克锋，吴群强. 综合医院门诊冠心病患者精神卫生现状及心理干预的效果[J]. 心血管康复医学杂志，2008，17（1）：42-44.

[5] Pajak A，Jankowski P，Kotseva K，et al. Depression，anxiety，and risk factor control in patients after hospitalization for coronary heart disease：the EUROASPIRE III Study[J]. Eur J Prev Cardiol，2013，20（2）：331-340.

[6] 邓必勇，崔建国，李春坚，等. 住院冠心病患者1083例心理状况的调查与相关分析[J]. 中华心血管杂志，2010，38（8）： 702-705.

[7] 马骏，刘同涛，贾崇奇，等. 冠心病患者焦虑抑郁情绪及影响因素分析[J]. 中国公共卫生，2010，26（5）：555-556.

[8] 崔建国，梁晓芳，李春坚，等. 509例住院冠心病患者心理状况调查与分析[J]. 江苏医药，2009，35（10）：1120-1122.

[9] 王秀华，何国平，周文娟，等. 社区老年冠心病患者并发抑郁的影响因素[J]. 中国老年学杂志，2010，30（3）：385-387.

[10] 杨璧卉，王静. 冠心病患者焦虑和抑郁状况调查及心理护理[J]. 吉林医学，2011，32（9）：1836-1837.

[11] 曾静妮. 心肌梗塞患者抑郁、焦虑分析及对策[J]. 健康心理学杂志，2002，10（2）：94-95.

[12] 张红，覃俊. 冠心病患者焦虑抑郁与社会支持的相关性研究[J]. 陕西医学杂志，2008，37（4）：438-439.

[13] Gomez-Caminero A，Blumentals WA，Russo LJ，et al. Does panic disorder increase the risk of coronary heart disease？ A cohort study of a national managed care database[J]. Psychosom Med，2005，67（5）：688-691.

[14] 曹晶，夏大胜. 抑郁症与冠心病[J]. 中国心血管杂志，2004，9（2）：153-156.

[15] Lederbogen F，Str■hle A. Stress，mental disorders and coronary heart disease[J]. Der Nervenarzt，2012，83（11）：1448-1457.

[16] Goldston，K，Baillie AJ. Depression and coronary heart disease： a review of the epidemiological evidence，explanatory mechanisms and management approaches[J]. Clin Psychol Rev，2008，28（2）：288-306.

[17] Shimbo D，Davidson KW，Haas D C，et al. Negative impact of depression on outcomes in patients with coronary artery disease：mechanisms，treatment considerations，and future directions[J]. Journal of thrombosis and haemostasis：JTH，2005，3（5）：897.

[18] Nemeroff CB，Musselman DL. Are platelets the link between depression and ischemic heart disease[J]. American heart journal，2000，140（4 Suppl）：57-62.

[19] Laugsand L E，Vatten L J，Platou C，et al. Insomnia and the Risk of Acute Myocardial InfarctionClinical Perspective A Population Study[J]. Circulation，2011，124（19）：2073-2081.

[20] 蒙涛，马树人，曹加淮，等. 抑郁症对冠心病患者预后的影响[J]. 中国康复理论与实践，2008，14（4）：332-333.

[21] Kozmar D，Catipovic-Veselica K，Galic A. Depression in Acute Coronary Syndrome[J]. Psychological Reports，2003，93（3）：1105-1108.

[22] 朱梅生，张爱伦. 冠心病患者伴抑郁或焦虑障碍对心率变异的研究[J]. 新疆医科大学学报，2011，34（8）：868-871.

[23] Doering L V，Moser D K，Riegel B，et al. Persistent comorbid symptoms of depression and anxiety predict mortality in heart disease[J]. International journal of cardiology，2010，145（2）：188-192.

[24] Nabi H，Hall M，Koskenvuo M，et al. Psychological and somatic symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease： the health and social support prospective cohort study[J]. Biological psychiatry，2010，67（4）：378-385.

[25] 刘占丰，李宏宇，邢凤玲. 冠心病合并抑郁症的临床观察[J]. 中国医药导报，2008，5（3）：33-34.

[26] 刘梅先. 抗焦虑抑郁药物治疗冠心病伴心理障碍患者的临床研究[J]. 哈尔滨医药，2009，29（5）：5-6.

[27] 曹春凤. 心理干预对冠心病病人疗效、焦虑及抑郁心理的影响[J]. 全科护理，2011，9（3）：193-195.

[28] 陈健. 心理干预对冠心病患者焦虑抑郁状态的影响[J]. 吉林医学，2010，31（26）：4499-4499.

[29] 梁晨景，黎观妹，柯月兰. 健康教育干预对冠心病患者心理状态和疗效的影响[J]. 实用医技杂志，2008，15（25）：3427-3429.

（收稿日期：2013-02-05 本文编辑：林利利）