三种不同手术方法治疗股骨粗隆间骨折比较

[摘要] 目的 探讨三种手术方法（可折式加压螺纹固定、DHS固定、锁定钢板固定）证治疗股骨粗隆间骨折的效果。 方法 采用三种不同手术方式治疗股骨粗隆间骨折26例，分析骨折分型、适应证、固定方式的选择及治疗效果。 结果 所有患者切口均Ⅰ期愈合，骨折处5～8个月均愈合，平均6个月，出现下肢深静脉栓塞3例，及时治疗后好转。根据Harris髋关节功能评分标准，可折式加压螺纹组优1例，良5例；DHS组优6例，良 4例，差1例，为头钉穿出头部，内固定失效，后重新锁定钢板固定后康复；锁定钢板固定组 优5例，良4例。 结论 骨折分型对选择骨折固定方式有明确的指导作用，综合患者全身情况与骨折分型对手术效果影响明显。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；可折式加压螺纹；DHS；锁定钢板

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0047-03

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折，跌倒原因与其原有疾病所引起的步态异常有关。如心脑疾病、视力听觉障碍、骨关节疾病等。以及老年人特有的骨小梁稀疏、骨质疏松的原因，一旦骨折，如不及时治疗，因长期卧床而产生诸多并发症，而致残或死亡。对于无绝对手术禁忌证的患者多主张手术治疗。内固定方式主要有多针固定和髋动力螺钉（DHS），锁定钢板等髓外固定以及Gamma钉和股骨近端髓内钉（PFN）等髓内固定。笔者2007年8月～2011年3月采用可折式加压螺纹、DHS及锁定钢板根据骨折分型和是否伴有基础病治疗股骨粗隆间骨折26例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例患者，男9例，女17例；年龄62～78岁，平均72岁；左侧10例，右侧16例，均为闭合伤。骨折按Evans分型，Ⅰ型 3例；Ⅱ型 9例；Ⅲ型 8例；Ⅳ型 6例[1]。患者中有19例术前存在不同程度的内科疾病，包括高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑梗死后遗症。受伤至手术时间为2～7 d，平均4 d。可折式加压螺纹固定6例、Ⅰ型3例、Ⅱ型3例；DHS固定11例，Ⅱ型6例、Ⅲ型5例；锁定钢板固定9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型6例，且均有明显骨质缺损。

1.2 手术方法

1例腰椎退变畸形采用插管麻醉，其余均采用连续硬膜外麻醉，患者臂部垫高，在C型臂X线透视下牵引复位。（1）可折式加压螺纹术。取髋关节外侧切口长约3 cm，用2.0 mm导针，确定前倾角，C臂引导下，穿入三枚呈“品”字形临时固定，见位置满意，根据导针穿入骨道长度，选用合适长度可折式加压螺钉，分别钻孔替换导针固定，螺钉头部位于股骨头下约0.5 cm，外旋髋关节见螺钉均位于股骨头颈内，固定良好。（2）DHS和锁定钢板固定。取髋关节外侧切口，切口长度在8～15 cm，显露大粗隆骨折端，牵引下复位，DHS大粗隆外侧导引固定器导引下，一枚导针从股骨颈中心临时固定，沿导针钻孔、攻丝、确定长度、拧入主钉。远端根据骨折情况选用5～7孔DHS套件，远端尽量不剥离骨膜软组织，钢板无需紧密贴合骨干，点对点对合即可。分别钻孔、攻丝、测深、拧入螺丝、固定。锁定钢板固定，复位后选用较普通钢板略长1～2孔长度增加力臂，导针临时固定头颈与骨干，远端普通螺钉钻孔固定，依AO标准分别用锁定螺钉钻孔固定，头颈部3枚锁定螺钉固定均位于股骨头软骨下0.5 cm，透视满意，活动髋关节良好，固定可靠，置引流管，关闭切口。

1.3 疗效评价标准

根据Harris髋关节功能评分标准，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。满分100分，90～100分为优，80～89分为良好，70～79为可，小于70分为差。同时要求患者回忆伤前肢体功能评分。

2 结果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，术后4～8周扶拐下地不负重活动，随访0.5～3.0年，平均1.5年，骨折处5～8个月均愈合，平均6个月，死亡2例，分别于术后1年、2.5年死亡，死亡原因为内科其他疾病，年龄超过70岁。出现下肢深静脉栓塞3例，及时治疗后好转。可折式加压螺纹组优1例，良5例；DHS组优6例，良 4例，差1例，为 头钉穿出头部，内固定失效，后重新锁定钢板固定后康复；锁定钢板固定组，优5例，良4例。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年人，伴有不同程度的骨质疏松。治疗要点是纠正患肢外旋短缩，以往采用牵引治疗方法，但不适宜合并基础疾病和高龄患者，且其疗效不理想，造成髋内翻及肢体缩短、髋膝僵硬，部分患者长期卧床甚至危及生命。目前，主张积极手术治疗，已成为骨科医生共识。由于股骨粗隆间部受到压力、张力、剪切力的作用，骨折后极易产生移位，因此要求用于股骨粗隆间骨折的内固定物可以抗张力、抗滑动、抗旋转，能够减少应力遮拦，有利于骨折愈合，减少髋内翻畸形和内固定失效。根据Evans分型，本组病例中，可折式加压螺钉主要用于稳定型骨折，DHS和锁定钢板这两种髓外内固定物用于不稳定的股骨粗隆间骨折。

可折式加压螺钉主要用于稳定型骨折，且年龄较大，手术耐受差，肢体活动要求不高的患者。因其不能控制髋膝关节活动和患肢负重时的剪切力作用，所以手术后仍需要卧床、穿防旋鞋等处置2周，4～6周才能活动髋关节。优点是手术时间短，创伤小，出血量少，感染率低，骨折延迟愈合及不愈合低。缺点是延长不负重时间，仍有可能出现卧床并发症，内固定松动脱出，畸形愈合，关节僵硬。因此，要严格掌握适应证。

DHS可提供良好的固定支架，缩短卧床和住院时间，保护关节功能。DHS为加压滑动装置，钉板连体，粗螺钉固定股骨颈，有效延长了内固定固定骨折延长段的长度。但是对于小粗隆骨折并且移位的粗隆间骨折，由于内后侧皮质连续性中断，压应力丢失，过多的压力集中到钉棒系统，容易致内固定实效，再骨折[2]。本组1例头钉穿出头颈处既为内侧皮质连续性中断，骨折早期发生位移，钉板发生移位。笔者认为头钉位置以中心位固定为佳，如果头钉位于股骨头颈中下偏后位，由于偏心位固定抗旋转力较差，头钉可能切割股骨头。内上方固定亦要避免，因为首先股骨头内上方骨皮质薄弱，内固定难以固定，头颈切割发生率较高。其次外侧骺动脉位于股骨头上方偏后，该动脉供应股骨头大部分血供。头钉内上方置放极易损伤外侧骺动脉而引起股骨头缺血坏死。头钉进入深度位置应在股骨头关节面下方5～12 mm。这个区域骨质致密，螺钉拧入的头部如果距离股骨头关节面超过12 mm以上其把持作用就明显减弱。螺钉松动和头钉切割的发生率也会增加。所以头钉的长度应位于股骨头关节面下方5 mm为宜，考虑动力加压因素，可将实测距离再减去5 mm[3]。对于小粗隆的处理，有建议给予复位固定，由于该类患者多为老年人，增加手术时间及出血量，股骨小粗隆骨折早期多表现为不稳定，虽然所有病例未见小粗隆骨折有不愈合情况，考虑固定方法不同，建议尽可能复位固定。所以DHS不宜用于股骨粗隆部骨折内后侧有骨折移位、缺损严重缺乏有效支撑的EvansⅢ型、Ⅳ型骨折伴有骨质疏松患者[4]。

锁定钢板具有普通加压钢板和内支架两种功能，即可作动力加压作用，也可以使用内支架的桥接作用。主要特点：（1）锁定螺钉的螺钉帽直接在钢板的锁定孔内，限定了螺钉拧入时的扭矩，使锁定螺钉不在弹性变形，减少了发生内固定松动及断裂的可能，因此对骨折稳定具有角稳定性，对局部骨质要求不高；（2）多枚锁定螺钉钻孔拧入股骨颈，形成多点固定，防止发生粗隆间骨折移位旋转，对股骨颈的血运破坏较少，减少了股骨头缺血坏死的发生[5]。（3）由于接骨板与骨的有限点对点接触，降低了对骨膜的破坏，起到了保护局部血供的作用，达到了生物力学钢板的要求，对后期的骨折愈合起到了保证作用。锁定的螺钉与钢板可以作为一个整体，转移钉与接骨板之间的力矩，钢板的长度和螺钉的位置可以改变所用螺钉的负荷情况，同时钢板越长，由于螺钉力臂的改变，作用于螺钉的拔出力越小。按照力学观点，应选用较长钢板，采用间接复位的锁定内固定技术，进行骨折内固定。未见钢板长度对生物力学有损害。此时锁钉所承受的主要是弯曲负荷，而不是拔出负荷，所有螺钉同时承受负荷，骨内螺钉滑脱发生率明显降低[6]。所以，应保证内固定的工作力臂的长度和宽度，而且在固定骨质疏松骨折时，由于其自锁定的力学优势，具有很大的稳定性。锁定钢板亦适用于DHS不适用的头钉进钉部位有冠状面骨折移位的粗隆间骨折，锁定螺钉通过锁定孔与骨质的固定及不同的进钉角度，锁定钢板与股骨大粗隆形成一个牢固的整体。即可维持长度和对位对线，又控制了位移和旋转，避免了螺钉的松动。钢板膨大的蛇形头部可以包容粉碎的Ⅲ型和Ⅳ型粗隆骨折得到良好的复位[7]。小粗隆移位、内后侧缺损病例，可予以复位，必要时植骨，建立内侧的连续性和稳定性。以小粗隆为主的股骨近端后内侧骨皮质的骨小梁向上支撑股骨距，是生物学意义的抗屈曲内翻应力的最佳位置。小粗隆骨块复位不佳，造成后内侧骨皮质缺损，通过股骨距的压力不能继续向下传导，最终压力集中于钢板上，可引起螺钉切割股骨头或钢板疲劳性断裂，因此要防止小粗隆区的骨缺损，造成术后骨折断端再移位和髋内翻的发生[8]。此种内固定方式由于采用了微创技术，操作较简单，创伤小，缩短了手术切口，减少了骨折部软组织的剥离，未有感染发生，提高了骨折愈合率。是老年股骨粗隆间骨折的理想固定方式。本组9例患者锁定钢板固定均取得良好疗效。

三种固定方式治疗股骨粗隆间骨折预后良好，主要在于选择合适病例，根据Evans分型与骨质疏松程度采用不同的固定方法，确保了手术成功率，减少了内固定失败对基层医院工作带来的干扰和影响。

[参考文献]

[1] 邱贵兴，费起礼，胡永成，等. 骨折疾病的分类与分型标准[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：38-39.

[2] 孙强，赵昌明. 三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：345-346.

[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 3版. 北京：人民军医出版社，2008：711-719.

[4] 闫剑平，张永，孔亚军. 股骨粗隆间骨折四种手术方法比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：149-150.

[5] 徐红立，王士娥，王洪彬，等. 股骨近端锁定加压接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折63例[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：800-801.

[6] 张长青，曾炳芳. 四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M]. 上海：上海科学技术出版社，2007：4-9.

[7] 王少林，谭祖键，周明全，等. 偏髓分型及其指导应用锁定钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：103-105.

[8] 郭三忠. 锁定加压钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：141-142.

（收稿日期：2013-02-05 本文编辑：魏玉坡）