动态血压监测对隐蔽性高血压的意义

摘 要 动态血压监测的应用，使隐蔽性高血压逐渐被发现并日益受到重视。隐蔽性高血压可发展为持续性高血压，增加心血管疾病的发生率及病死率。因此，正确认识、合理地进行动态血压监测，能够早期诊断、对因治疗和预防心血管疾病。

关键词 隐蔽性高血压 动态血压监测

高血压是临床常见的心血管疾病之一，其发病率高和控制率低是治、防的主要难题。随着动态血压监测(ABPM)的临床广泛应用，隐蔽性高血压(MH)已逐渐被发现和诊断，MH的心血管事件发生率高，其靶器官损害等同于持续性高血压，且预后较差，其特有的隐蔽性使本病的诊断易忽略。

MH的概念

MH是指诊室血压＜140/90mmHg、家庭自测血压或日间平均动态血压≥135/85mmHg的现象，研究者进行了诊室血压与家庭血压的比较［1］，发现相当数量的实验者家庭血压高于诊室血压，他们称这种现象为相反的白大衣高血压效应。2002年Picketing等首先提出了MH的概念［2］。大量随访证实，MH是心血管疾病发病率和病死率的强预测因子。

MH的发生机制

隐蔽性高血压发病原因及机制尚不明确，大部分专家研究发现隐蔽性高血压与年龄、吸烟、饮酒、日常活动等因素有关。许多研究结果表明，年轻人比老年人更易出现隐蔽性高血压。而其他研究显示：女性比男性易出现白大衣性高血压，可见隐蔽性高血压多发于男性的可能性较大。

有人认为，隐蔽性高血压患者偶测血压正常而动态血压升高，其原因在于偶测血压是在受试者休息10～15分钟后所测量的坐位血压，而日常活动中变化等所造成的“反射”可引起直立位的血压升高，此种类型血压可通过动态血压监测被发现；李令华等发现MH患者的血管活性物质较正常血压人群增高［3］，舒张性血管因子降低，提示这些血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的发病。在运动试验时血压明显升高，提示可能有隐蔽性高血压。运动后血压明显升高，其24小时时动态血压有升高改变，特别是日间收缩压升高更明显。这也可能与日间交感神经兴奋性升高有关。生活中饮酒、女性服用避孕药，尤其是吸烟，影响门诊血压和动态血压之间的关系。

靶器官的损害

有人研究指出，与正常健康相比，隐蔽性高血压患者的体重指数、饮酒比例、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度均显著增高，提示隐蔽性高血压的患者有更多的心血管病危险因素。HARVEST对入选者随访6年［4］，35%的隐蔽性高血压患者发展成持续性高血压，而只有19%的血压正常发展成高血压。另外，隐蔽性高血压增加心血管疾病的发病率和死亡率，Bjorklund等对一组70岁的患者随访8.4年，发现隐蔽性高血压发生心血管疾病的危险性显著增加(相对危险度2.77)，和持续性高血压(相对危险度2.94)结果相似。众多研究表明，隐蔽性高血压患者的中心动脉压增高，左室壁厚度和左室重量均明显增加，颈动脉粥样硬化检出率与原发性高血压患者无显著性差异；并发现隐蔽性高血压患者的动脉硬化及其顺应性下降，与高血压患者的结果相近似。可见隐蔽性高血压可引起靶器官损害，增加心血管危险性。有学者认为，它就是“极早期高血压”，最终将引起同高血压一样的靶器官损害。隐蔽性高血压与全身动脉硬化发生发展密切相关，患者动脉功能的改变在高血压诊断之前已发生，且独立于年龄和血压的变化。研究表明隐蔽性高血压患者肾脏损害的表现为尿β2微球蛋白和微量白蛋白水平增高，高于白大衣性高血压患者及健康人。

动态血压监测的意义

隐蔽性高血压易发生靶器官损害和心血管疾病，因此早期识别隐蔽性高血压非常重要。隐蔽性高血压往往没有明显的临床特征，不易被识别，但不可能对所有门诊血压正常进行动态血压监测和自测血压检查。如果患者在诊室内测量血压正常，但存在靶器官损害，是隐蔽性高血压存在的线索，应对心血管高危人群进行筛选。包括冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等。此外，对门诊血压短时升高者也应进行动态血压监测或家测血压检查。HARVEST研究显示，50%的上述人群患隐蔽性高血压。还应注意有不良生活方式的年轻人易患隐蔽性高血压。

综上所述，在临床工作中，内科医生应充分重视这一现象，对高危人群进行动态血压监测或家测血压检查，弥补单靠诊室测量血压的不足，及早发现隐蔽性高血压。

参考文献

1 Donner-Banzhoff N,Chan Y,Szalai JP,et al.Home hypertension:exploring the inverse white coat response［J］.Br J Gen Pract,1998,48(433):1491-1495.

2 Pickering TG,Davidson K,Gerin W,et al.Masked hypertension［J］.Hypertension,2002,40(6):795-796.

3 李令华,宋昌稳,黄丽娟,等.隐蔽性高血压患者血管活性物质的变化［J］.中华高血压杂志,2007,15:720-723.

4 Palatini P,Winnicki M,Santonastaso M,et al.Prevalence and clinical significance of isolated ambulatory hypertension in young subjects screened for stage l hypertension［J］.Hypertension,2004,44(2):170-174.

5 Bjorklund K,Lind L,Zethel ius B,et al.Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men［J］.Circulation,2003,107(9):1297-1302.